신체증상장애(Somatic Symptom Disorder)의 원인론/ 치료

신체증상장애(Somatic Symptom Disorder)의 원인론/ 치료

 

신체증상장애(Somatic Symptom Disorder)는 한 개 이상의 신체적 증상을 고통스럽게 호소하거나 그로 인해 일상생활이 현저하게 방해받는 경우를 의미한다.

 

DSM-5에 따르면, 그러한 신체증상에 대한 과도한 사고, 감정 또는 행동이나 증상과 관련된 과도한 건강염려를 다음 세 가지 중 하나 이상의 방식으로 나타낸다.

 

(1)자신이 지닌 증상의 심각성에 대해서 과도한 생각을 지속적으로 지닌다.

(2)건강이나 증상에 대해서 지속적으로 높은 수준의 불안을 나타낸다.

(3) 이러한 증상과 건강염려에 대해서 과도한 시간과 에너지를 투여한다.

신체증상에 대한 이러한 건강과 염려가 6개월 이상 지속될 때, 신체증상장애로 진단된다.

 

신체증상장애를 지닌 사람은 전형적으로 다양한 신체증상을 호소한다. 그러나 때로는 한 가지의 심각한 증상을 호소하기도 하는데, 가장 흔한 증상은 통증이다.

 

호소하는 증상은 특정한 신체부위의 통증처럼 구체적인 것일 수도 있고 피로감처럼 막연한 것일 수도 있다. 이러한 신체증상은 실제로 신체적 질병과 관련될 수도 있고 그렇지 않을 수도 있다. 그러나 심각한 신체질병과 관련되지 않은 정상적인 신체적 감각이나 불편감을 호소하며 염려하는 경우가 흔하다.

 

신체증상장애의 주된 특징 중 하나는 질병과 관련된 과도한 걱정이다. 이러한 장애를 지닌 사람들은 자신의 신체증상을 매우 위협적인 것으로 평가하고 건강에 관한 최악의 상황을 상상한다. 그와 반대되는 증거를 접하더라도, 이들은 자신의 증상이 심각함을 고집하며 과도하게 염려한다.

 

심한 신체증상장애의 진단기준이 DSM-5에서 처음 제시되었기 때문에 그 유병률은 알려져 있지 않다.

그러나 진단기준이 더 엄격한 DSM-IV의 신체화장애의 유병률(1%이하)보다는 더 높고 진단기준이 덜 엄격한 감별불능형 신체형장애의 유병률(약 19%)보다는 낮을 것으로 추정된다.

 

여러 자료를 종합하면, 일반 성인인구에서 신체증상장애의 유병률은 5~7%수준일 것이며 남성보다 여성의 유병률이 높을 것으로 추정되고 있다.

 

신체증상장애는 일반적으로 사회경제적 지위와 교육수준이 낮으며 도시보다는 시골에 거주하는 사람에게 흔히 나타나는 경향이 있다.

 

초기 아동기나 청소년기에 시작하는 경향이 있고 증세의 기복을 나타내며 만성적인 경과를 보이는 경우가 많다. 신체증상장애는 잘 치료되지 않는 경향이 있어 예후가 나쁘며 스트레스가 많아지면 증세가 악화된다. 신체증상장애는 종족과 문화권에 따른 차이가 발견되는데, 미국이나 유럽의 서양인보다는 아시아나 아프리카 사람들에게 더 흔하며 나타난다는 보고가 있다(Mumfond,1993).

 

 

원인과 치료

 

생물학적 입장에서는 신체화장애와 관련된 유전적 요인과 신경생리적 요인에 대한 연구가 진행되고 있다. 신체화장애에 대한 환자들은 좌우 전두엽과 우반구의 기능장애와 관련된다는 주장이 있으나 확실한 증거가 있는 것은 아니다.

 

신체화장애에서 나타나는 많은 증상은 자율신경계의 활동과 관련되어 있다. 스트레스를 받으면 강한 부정적 감정이 유발되고 생리적 활동과 신체적 증상이 나타난다.

 

우울, 불안, 분노와 같은 감정상태는 생리적 기능에 영향을 주어 내분비의 변화가 생기고, 이는 교감신경계를 활성화시켜 신체적 변화와 증상을 유발한다. 그런데 사람마다 스트레스에 대한 신체 생리적 반응과 그에 대응되는 신체기능이 다르다.

 

이러한 개인차에 의해 사람마다 스트레스 시에 나타나는 신체적 증상의 내용과 심각도가 달라지게 된다. 이러한 개인차에 의해서 사람마다 스트레스 시에 나타내는 신체적 증상의 내용과 심각도가 달라지게 된다.

 

이러한 개인의 신체적 취약성이 신체화의 증상 형성에 영향을 줄 수 있다. 그러나 신체생리적 요인은 신체화의 직접적 원인이라고 보기는 어려우며 심리적 원인이 더 중요한 영향을 미치는 것으로 보인다.

 

정신분석적 입장에서는 신체화 증상을 억압된 감정의 신체적 표현이라고 본다. Freud는 억압된 감정이 신체적 통로를 통해 표출된 것이 신체화(Somatization)증상이라고 보았다.

 

즉, 감정은 어떤 통로를 통해서든지 표현되어야 하는 원초적인 동기인데, 만약 감정표현이 차단되면 그 감정은 다른 통로, 즉 신체를 통해 더욱 과격하게 표현된다는 것이다.

 

그래서 신체화는 자기도 모르는 어떤 뜻이나 감정을 다른 사람에게 전달하는 방법이 되기도 한다. 감정을 지나치게 억압하는 사람이 나중에 신체화 증상을 나타낸다는 점은 여러 연구에서 입증되고 있다.

(Singer, 1990).

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심리적 원인에 의한 통증을 호소하는 남성의 사례

30대의 보험회사 직원인 H씨는 가슴의 통증 때문에 요즘 병원을 자주 다니고 있다. 현재의 보험회사 아직하기 전인 3년 전에, 직장상사로부터 성과부진에 대한 질책과 압박을 받으면서 가슴에 통증을 느끼기 시작했다.
매우 과묵하고 점잖은 성격인 H씨는 상사의 부당한 질책을 묵묵히 받아내며 자신의 일에 충실하고자 하였다. 그 당시는 가슴에 뜨끔뜨끔 하는 통증이 간헐적으로 나타나 상당히 고통스러웠으나, 일에 너무 바빠서 치료를 받지 못하였다.

 

회사와 상사에 대한 불만을 지니고 있던 터에 친구의 권유로 현재의 보험회사로 전직하였고 그 후로는 가슴의 통증이 사라졌다. 회사분위기가 훨씬 자유롭고 민주적인 새 직장에서 H씨는 별 어려움 없이 적응할 수 있었고 올 초에는 팀장으로 승진하였다.

 

팀장으로 승진 한 후, 개인주의적이고 이기적이며 소속감이 적은 팀원을 통솔하는 일이 매우 힘들다는 것을 느끼게 되었으나 부하직원을 문책하는 상사를 싫어했던 H씨는 꾹 참고 직장생활을 하고 있었다.
그러나 팀의 성과를 매달 평가 받는 상황에서 H씨는 심한 부담감과 답답함을 느끼고 있었다. 그렇게 생활하던 어느 날, 가슴의 통증이 다시 느껴지기 시작했다.

 

처음에는 참을 만했던 통증이 점차로 심해지면서 때로는 심장이 찢어질 듯한 통증으로 인해 아무 일도 못하는 때가 있었다. 그러나 통증의 정도가 매일 달라서 어떤 날은 경미한 통증으로 직장생활에 문제가 없었으나 통증이 심할 경우에는 직장에 출근하지 못할 때도 있다.

H씨는 심장의 문제로 생각하여 병원을 방문하여 심장검사를 비롯한 여러 가지 정밀검사를 받았으나 아무런 이상소견이 발견되지 않았다. 의사 역시 신경성일 가능성을 비롯한 여러 가지 정밀검사를 받았으나 아무런 이상소견이 발견되지 않았다.

 

의사 역시 신경성일 가능성이 있다며 통증이 심할 경우에 진통제를 복용하는 것 외에는 특별한 치료방법을 제시하지 못했다.그러나 통증이 심한 때는 진통제도 별 도움이 되지 않았으며 H씨는 몇 달째 이런 고통스러운 상태로 생활하고 있다.

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또한 Steckel(1943)에 따르면, 신체화를 통해 심리적 고통이 신체적으로 표현되는데 증상을 나타내는 신체기관은 심리적 갈등과 상징적인 관계를 지니고 있다.

 

감정표현을 잘 하지 못하는 사람은 흔히 감정표현 불능증(Alexithymia)을 지니고 있다. 이 용어는 원래 그리스어로 “감정을 언어로 나타내지 못 한다”는 뜻을 지니고 있다. 이런 특징을 가진 사람은 감정 상태를 기술하는 어휘력이 부족하고 자신의 내적인 감정이나 소망 등을 겉으로 표현하지 못할 뿐 아니라 자신의 감정 상태를 정확하게 자각하지 못한다.

 

이들은 자신의 감정과 그러한 감정 상태에서 나타나는 신체적 변화를 자신의 감정과 연관 지어 어떤 감정 상태에서 흥분하게 되었을 때 나타나는 신체적 변화를 자신의 감정과 연관 지어 생각하지 못하고 신체적 질병의 신호로 잘못 해석하게 된다. 사소한 신체적 증상만 있어도 건강을 염려하고 신체적 변화에 주의를 기울여 신체화 증상으로 발전시키게 된다.

 

신현균과 원호택(1997)의 국내 연구에서도 대학생과 정신과 환자 모두에게서 감정표현 불능증과 신체화 간의 의미 있는 연관성이 발견되었다.

 

어떤 정신분석 이론가들은 신체화를 심리적 문제 때문에 어린 시절로 퇴행하는 것으로 생각한다. 어린아이는 말을 하지 못하기 때문에 자신의 고통을 몸으로 다른 사람에게 알린다. 그러나 점차 성장하면서 사고와 언어 기능이 발달하여 신체반응은 줄어들고 언어적 표현이 늘게 된다. 이러한 과정을 탈신체화(desomatization)라고 한다.

 

이런 관점에서 보면, 신체화 증상을 나타내는 성인은 심리적 갈등을 겪게 되면 어린 시절에 익숙했던 신체적 반응으로 표현하는 재신체화(resomatization)를 나타내며 이는 일종의 퇴행적 현상인 것이다.

 

행동주의적 입장에서는 신체적 증상이 외부 환경에 의해서 강화된 것이라고 본다. 우리 사회에서는 누구나 몸이 아픈 사람에게 주의를 기울이고 관심을 보여주며 위로를 보낸다. 이렇듯 우연히 신체적 증상을 나타낸 사람은 주변으로부터 받게 되는 관심과 애정의 사회적 강화에 의해서 증상을 지속시킬 수 있다.

 

또한 몸이 아프면 많은 노력을 기울여 힘들게 완수해야 하는 의무와 책임을 면제받게 되는데, 이 역시 몸이 아프면 많은 노력을 기울여 힘들게 완수해야 하는 의무와 책임을 면제받게 되는데, 이 역시 신체적 증상에 대한 부적 강화의 요인이 되는 것이다.

물론 신체화 증상을 나타내는 사람은 이러한 강화요인을 의식적으로 자각하지는 못하지만 이러한 강화요인이 계속되는 한 증상을 지속시키게 되는 것이다. 또한 신체화 경향은 관찰학습이나 모방학습을 통해 습득될 수도 있다.

어린 시절에 부모나 가족이 신체화 경향을 나타내게 되면, 아이들이 이를 모방하여 신체화 증상을 나타내고 이에 대해서 여러 가지 강화가 주어지면 지속적으로 발전할 수도 있다.

신체화를 통해 환자가 얻게 되는 이득은 매우 다양하다. 정신분석적 입장에서도 신체화 증상을 통해 얻게 되는 이차적 이득(secondary gain)에 대해서 주목한다.

 

어떤 장애의 증상 형성을 통해 무의식적 갈등과 불안을 회피함으로써 심리적 고통을 완화하는 일차적 이득(primary gain)과 구별하여, 이차적 이득은 증상을 통해 얻게 되는 부수적인 이득을 의미한다. 신체화 증상의 강화요인 및 이차적 이득을 종합하여 열거하면 다음과 같다.

첫째, 불쾌한 감정을 신체증상으로 대치함으로써 불쾌감을 회피할 수 있다.

 

둘째, 신체증상을 통해 다른 사람에게 자기가 괴롭고 고통스럽다는 것을 전달할 수 있다.

 

셋째, 신체화는 스스로를 처벌하는 의미가 있다. 신체적 증상에 의한 자기처벌을 통해 죄책감을 해소하는 의미를 지닐 수 있다.

 

넷째, 신체적 증상의 호소를 통해서 다른 사람의 마음을 움직여 자신이 원하는 바를 이룰 수 있다. 다섯째, 현실적인 의무와 책임에서 해방될 수 있다.

 

여섯 째, 다른 사람의 동정과 관심을 얻을 수 있다. 마지막으로, 신체증상을 통해 경제적인 이득(예: 피해보상금)을 얻는 경우도 있다. 이와 같은 여러 가지 강화요인을 통해 신체화 증상이 시작되고 지속될 수 있다.

 

인지적 입장에서는 신체화장애를 지닌 사람들에게서 나타나는 독특한 인지적 특징에 초점을 맞추고 있다. 사소한 신체적 증상을 경험할 때 그 의미를 해석하는 방식은 사람마다 다르다.

 

 

신체화는 사소한 신체적 변화를 증폭해서 지각하고, 그 증상에 계속 주의를 기울이며, 증상의 원인에 대해 잘못 생각하기 때문에 생길 수 있다(kimayer, Robbins, & Paris, 1994). 신체화장애를 나타내는 사람들은 다음과 같은 특징을 지닌다.

 

첫째, 신체적 또는 감각적 변화에 예민하게 주의를 기울인다.

 

둘째, 건강에 대한 경직된 신념(예: ‘건강하려면 신체 증상이 하나도 없어야 한다’)을 지니고 있다. 따라서 이들은 사소한 신체적 변화에 예민하게 반응하게 된다. 건강에 대한 경직된 신념과 신체감각에 대한 편향된 주의는 근본적으로 신체와 건강에 예민한 인지도식에 기인하며, 이러한 인지도식은 과거경험에 의해 형성되는 것이다.

 

셋째, 이들은 신체적 감감이나 증상을 증폭시켜 지각하는 경향이 있다. 따라서 자기 신체에 대해서 과도하게 걱정하고 경미한 신체적 증상에 선택적으로 주의를 집중함으로써 증폭된 고통을 느끼게 된다.

 

넷째, 신체적 감각이나 증상의 원인을 심각한 신체적 질병에 잘못 귀인하는 경향이 있다.

누구나 일상적으로 사소한 신체적 증상을 경험하며 이는 피곤, 수면부족, 과로, 스트레스와 같은 일시적인 요인에 의해 생길 수 있지만 신체화 경향이 강한 사람은 심각한 질병에 기인한 것으로 생각하고 걱정하며 주의를 많이 기울이게 된다.

 

신현균(1998)의 연구에서 신체화 경향을 지닌 사람은 그렇게 않은 사람에 비해서 사소한 신체증상을 더 부정적으로 편향되어 해석하여 신체적 질병과 관련시켜 생각하였다.

신체화 경향은 어린 시절에 경험하는 부모의 행동이나 가족의 사고방식에 의해 영향을 받을 수 있다. 어린아이들은 몸이 아픈 경우가 종종 있는데, 이때 부모가 대응하는 방식이 잘못된 경우 아이의 신체화 경향을 촉발시킬 수 있다.

 

예컨대, 아동의 사소한 질병을 부모가 심각한 문제로 받아들여 지나치게 염려하고 과도한 주의와 관심을 기울여 주는 동시에 자녀의 학업을 면제시켜 주는 등 과도한 이차적 이득을 제공하게 되면, 아동은 사소한 좌절에도 신체적 증상을 통해 이를 해결하려는 경향이 생겨날 수 있다.

부모가 지니고 있는 건강과 질병에 대한 견해 역시 신체증상을 경험하는 방식에 영향을 주게 된다. 부모가 자신의 감정을 자각하고 효과적으로 처리하는 능력이 부족한 경우에도 자녀에게 신체화 경향이 나타날 수 있다.

감정을 잘 느끼지 못하는 부모나 부정적 감정의 표현을 과도하게 억제하는 가정에서 성장한 아동은 성인이 되어 감정표현 불능증을 나타낼 수 있다.

 

또 가족 중에 신체화 증상을 지닌 사람이나 만성적 질병을 가지 사람이 있을 경우에도 아동의 신체화 경향이 강화될 수 있다. 마지막으로 가족의 역기능이 많을 때 신체증상은 더 악화된다. 예컨대, 부모의 불화나 알코올 중독, 부모로부터의 학대 등과 같은 아동기의 스트레스가 많을 때 이러한 불쾌감정의 표현이 억제되면 신체화를 통해 이를 표출하는 경향이 발달하게 된다.

 

 

신체화는 사회문화적 요인에 의해서도 많은 영향을 받는다. Mumford(1993)에 따르면, 동양문화권에서 신체화 현상이 더 두드러지게 나타난다고 한다. 중국, 인도, 이라크, 사우디아라비아, 에티오피아, 케냐 등에서 신체화 비율이 높다. 이러한 문화권에서는 심리적 문제를 지닌 사람을 비정상적으로 보는 경향이 있는 반면, 신체적 증상을 지닌 사람에 대해서는 더 허용적인 경향이 있다. 따라서 심리적 문제를 그대로 표출하기보다는 사회적으로 더 잘 수용될 수 있는 신체적 증상으로 표출하게 된다.

 

신체화 장애는 매우 치료하기 어려운 장애로 알려져 있으며 치료효과가 잘 입증된 치료방법도 없다. 우선 신체화장애를 지닌 환자들은 자신의 신체적 증상이 심리적 요인에 의한 것일 수 있다는 점을 인정하려 하지 않으며 심리치료에 저항적이고 비협조적인 태도를 나타내는 경향이 있다.

 

그러나 신체화장애는 다각적인 심리치료적 노력을 통해서 호전될 수 있다. 우선 치료자는 환자와 견고한 신뢰관계를 형성해야 한다.

 

이러한 치료적 관계 속에서 환자에게 신체화 장애의 속성을 교육시키고 질병가능성에 대한 환자의 우려를 일관성 있게 안심시켜 주는 것이 필요하다. 아울러 신체화 증상의 유발과 관련된 심리적 갈등이나, 부정적 감정을 표현하고 해소하도록 도와주어야 한다.

 

신체화장애를 지닌 사람들은 내면적으로 우울, 불안, 죄책감, 분노, 적개심 등의 부정적 감정을 지니고 있지만 이를 인정하거나 표현하지 않으려는 경향이 있다. 따라서 부정적 감정에 대한 표현을 격려하고 자기주장훈련을 통해 대인관계에서 부정적 감정이 누적되지 않도록 도와야 한다.

인지치료적 접근에서는 신체적 감각이나 통증에 대해서 환자가 과도한 주의를 기울이지 않도록 하는 동시에 신체적 증상을 새롭게 해석하도록 유도한다(신현균,2000).

신체화장애를 지닌 사람들은 신체적 감각이나 증상을 해로운 것이고 심각한 질병에 기인한 것이라고 해석함으로써 신체감각에 더욱 주의를 기울이고 강한 통증을 지각하게 된다.

이러한 속성을 잘 이해시키고 신체적 증상에 대해 과장되고 왜곡된 해석을 하지 않도록 대안적인 해석방법을 제공하는 것이 필요하다. 아울러 환자가 일상생활 속에서 경험하게 되는 스트레스를 줄이고 이에 잘 대처할 수 있도록 도와야 한다. 마지막으로, 환자의 가족이나 주변 사람들의 협조를 구하는 것이 중요하다.

 

환자가 증상을 호소할 때 가족이 관심을 기울여 주고 의무나 책임을 면제해 주는 행동을 통해서 환자의 증상을 강화하지 않도록 해야 한다.

 

신체화장애를 직접적으로 치료하는 약물은 없다. 그러나 우울증이나 불안장애와 같은 정신장애를 동반할 경우에는 그에 적절한 약물치료가 도움이 될 수 있다. 그러나 신체화장애환자들은 약물을 규칙적으로 복용하지 않는 경향이 있으므로 약물복용을 잘 감독하는 것이 필요하다.

 

 

 

 

Contemporary Abnormal Psychology

출처- 현대이상심리학

권석만 저

학지사