인위성 장애(Factitious disorder)의 원인론과 치료

 

인위성 장애(Factitious disorder)의 원인론과 치료


1. 개념

가장성 장애라고도 부릅니다. 이 장애는 환자 자신이 의도적으로 신체적 또는 정신적인 증상을 유발시키거나 가장한 상태입니다. 환자는 자기가 짐작하고 생각하는 바대로 환자의 역할을 모방합니다. 이러한 인위적인 병적 상태에 있어 숨은 동기나 이차적 이득이 있음은 분명하나 환자 자신의 이에 대한 이해는 불분명한 것이 특징입니다.

환자는 자신이 병들었음을 타인에게 납득시키려 애쓰고 있으나, 자신의 진짜 병은 모르고 있는 역설적 상태에 있습니다. 병을 모방하고 가장하여 치료받고 입원하려 하는 것이 환자의 삶의 방식이 되어버린 상태입니다.



2. 역학

유병률은 클 것으로 생각되나 연구된 바는 없습니다. 남자에 많은 것 같으며, 병원 근무자나 건강요원에 많은 것으로 추측됩니다.



3. 원인

환자는 어려서 부모가 없거나 부모로부터 배척을 당했던 과거력을 가진 경우가 많습니다. 과거 심한 병이나 박탈을 경험했고, 그때 누군가(주로 의사, 간호사)로부터 사랑과 돌봄을 받아 회복했던 경험이 있습니다. 즉 증상의 의미는 과거 원했던 부모-자식간 관계를 재구성하는 것으로 보입니다. 이때 부모 모습이 의사, 간호사에게로 향해지는데 환자는 과거 경험대로 배척당하리라 미리 예견하고 있습니다. 또 그래서 의사와 진정한 치료관계를 맺기 어렵습니다. 따라서 만족이 어렵고 계속 다른 의사들과 비슷한 관계가 반복되는 강박성향을 띠게 됩니다.

고통을 주는 검사나 수술을 원하는 것은 환자의 피학적 성격 때문인 것으로 보입니다. 환자는 그 고통을 자신의 과거의 실제 또는 상상의 죄에 대한 징벌로 생각합니다. 반복해서 환자 역할을 하고, 입원하고, 수술 같은 고통을 감수함으로써 그는 과거 고통스러운 경험(질병이나 입원 같은)들을 극복하려고 합니다.

정신과적 증상을 나타내는 경우는 그런 정신질환을 앓았던 가족이 있어 그를 모방하게 된 결과입니다. 정신질환자와 동일시함으로써 그와 마술적 방법으로 결합하려는 희망이 달성됩니다. 많은 환자가 경계형 인격 장애의 특징인 정체성의 빈약과 자아상의 장애를 가지고 있습니다.

주위사람과 동일시하는 소위 ‘As If Personality’를 나타내기도 합니다.

주된 방어기제는 억압, 동일시, 공격자와의 동일시, 퇴행, 상징화 등입니다.



4. 임상양상

주된 증상에 따라서 세 가지 아형으로 구분됩니다.


① 정신적 징후와 증상을 주로 하는 인위성 장애

이 장애는 인위적으로 정신질환을 위장하여 자신의 내적 갈등을 발산하거나 타인과의 관계를 조절하려는 심리적 목적이 강합니다. 히스테리 반응에서 말한 정신기제인 일차적 및 이차적 이득을 찾아볼 수 있습니다.
여자보다 남자에서 호발하며, 정신분열병의 경과 중에 나타나기도 합니다.

건망증이나 지남력장애 등이 동반되기도 합니다. 이런 고전적 증상과 더불어 각종 우울증, 전환증상, 해리증상, 흥분, 집중장애, 망상, 환각, 괴이한 행동 때로는 거부증이나 함구증 등 증상 복합 상태를 보입니다. 보통 치료에 효과가 없으므로 전기경련요법을 받게 되기도 합니다.

우울증을 가장하기 위해 최근 중요하고 가까운 인물의 사망 같은 거짓 사실을 말하기도 합니다. 기타 필요한 대로 공상적 작화증도 보이는데, 이는 한정된 사실에다 광범위하고 다양한 극적인 공상과 거짓말을 섞는 현상입니다. 예를 들어 수술자국을 전쟁터나 모험활동 중에 받은 상처로 떠벌립니다.



② 신체적 징후와 증상을 주로 하는 인위성 장애

심한 신체적 증상을 극적으로 나타냅니다. 오랜 기간 병원에 입원하는 병원중독 증후군, 내외과 병원을 찾아 헤매는 경우인 병원쇼핑, 의사쇼핑 등이 이에 해당됩니다. 별명으로 Hospital Hobo, 직업적 환자, 반복수술중독이라는 용어도 쓰입니다. 의료와 관련이 있는 직종이거나 의료의 도움을 받은 경험이 있는 피학적 인격자에서 빈발합니다.

Hospital Hobo - 병원호보증후군으로 개인은 치료를 받기위해 한 병원에서 다음 병원으로 이동하며, 종종 의료전문가가 자신이 아픈척만 하고 있다는 사실을 알게 되면 떠납니다.

주된 양상은 여러 가지 다양한 신체증상을 호소하는 것입니다. 증상은 주로 의도적으로 가장한 것으로 입원할 만한 어떤 병의 증상과 유사합니다.

흔한 임상양상은 오심, 구토를 동반하는 우측 하복부 동통, 어지러움증, 의식변화, 다량의 각혈, 전신적 홍반이나 농양, 원인 불명의 발열, 항응고제 복용에 의한 출혈, 낭창양 증후군 등이 있습니다.

증세표현이 심각하기 때문에 여러 가지 검사나 진단적 수술을 시행하기 쉽습니다. 환자는 자기의 병을 거짓으로 과장하거나 극적으로 표현하는 공상적 작화증을 보입니다. 진찰과정을 미리 아는 체하거나 의학용어를 사용하면서 요구대로 해주지 않는다고 불평을 하고 의사나 병원직원과 충돌을 자주 일으킵니다.

심지어 일부러 검사를 위한 소변을 피로 오염시키거나 저혈당을 가장하기 위해 몰래 인슐린을 사용하기도 합니다. 그리고는 마약성 진통제나 수술을 요구하기도 합니다. 하도 수술을 자주 받아 복부에 석쇠 같은 흉터가 있습니다. 탄로 날 듯하면 불시에 퇴원하고는 다른 병원을 찾아 전전합니다.


③ 정신적·신체적 징후와 증상이 공존하는 인위성 장애

정신적 증상·징후와 신체적 증상·징후가 같이 동반되어 나타나는 경우입니다.


④ 기타 인위성 장애

위의 여러 유형에 맞지 않는 인위성 장애입니다. 대표적인 예가 대리 인위성 장애입니다. 이는 자기가 돌보고 있는 환자에게 인위성 장애를 만들어 내게 하는 것입니다. 예를 들어 어머니가 자기 아들이 크게 병들었다고 의사가 믿게끔 속이는 것입니다. 대개 병력을 조작하거나 의무기록을 고치거나 가검물을 오염시키거나 실제 상처를 입히거나 병들게 만들기도 합니다.



5. 진단

진단 시 정확한 병력조사가 필요합니다. 본인 말 이외에 가족, 친구들로부터 자료를 얻어 사실을 확인해야 합니다. 면담 시 환자가 지적당하는 또는 비난받는 느낌이 들지 않도록 조심해야 합니다. 가장이 탄로 난다고 느끼면 심하게 흥분하거나 단순한 정신병 상태가 돌발할 수도 있습니다.


꾀병과는 다른데 꾀병에서는 의도적으로 만든 증상의 이면에 도사리고 있는 목표가 달성되면 그 증상은 사라져 버리며, 진단과 치료하는 과정이 고통을 동반할 때 이를 회피하려 합니다. 꾀병은 외적으로 드러나는 이차적 이득이 뚜렷한 경우가 많습니다. 그러나 인위성 장애에서는 이차적 이득이 뚜렷하지 않고, 이들은 질병을 갖는 것 자체가 목표입니다.

따라서 인위성 장애에서는 과거력 상 의료기관의 이용이 많으며, 불필요한 검사 및 수술 등을 매우 많이 시행한 경우가 많습니다. 꾀병은 그 이차적 이득이 요구되는 상황, 즉 병역기피, 보상 문제, 법적인 문제나 교도소, 구치소 등과 관련하여 많이 발생되나 인위성장애는 그러한 특별한 상황이 없습니다.



6. 경과 및 예후


대개 성인 초기에 발병하나 소아기나 사춘기 때도 발병합니다. 실제로 신체질병, 신체 정신질환, 실제 상실이나 배척 이후에 이 병이 나타나기도 합니다.

병이 경과할수록 가장하고 있는 병이나 병원에 대해 지식이 쌓여갑니다. 점차 인위성 장애 때문에 실제 사회직업생활과 대인관계에 심각한 문제들이 야기될 수 있습니다.

예후는 대개 나쁩니다. 계속 병원 또는 정신병원에 입원하며, 절도 같은 경범죄로 구속당하기도 합니다. 심지어 불필요한 약물, 수술, 기계적 검사 등으로 인위성 장애라는 의심을 받지도 않은 상태에서 사망하게 되는 예도 있습니다.

예후가 좋은 조건은 우울하고 피학적 성격이 있을 때, 정신병적 상태보다 경계성 수준일 때, 정신병적 반사회적 인격이 적을 때, 방황하기보다 일정한 양상의 행동양식을 보일 때입니다.
 

7. 치료

이 질병에 적절한 치료법은 따로 없습니다. 의사가 진실을 알고 의미 있는 치료를 하려고 시도하면 갑자기 퇴원을 하거나, 외래에서 추적치료를 받지 않음으로써 회피해 버리기 때문에 그나마 치료하기도 어렵습니다. 따라서 치료보다 관리에 초점을 맞추어야 합니다. 가장 중요한 것은 의사가 이 병을 인지하는 것입니다. 그래야만 더 이상의 불필요하고 위험하기도 한 진단과정이나 치료과정을 막을 수 있습니다.


또한 의사들은 이런 환자들을 대할 때 환자들의 태도·행동 때문에 당황해하고 화가 나고 약이 오르며 배신감을 느끼고 증오하게 되고 치료관계를 포기하고 싶어집니다. 그러나 의사들이 이러한 느낌을 표시하면 환자는 영영 치료로부터 떠나버립니다. 따라서 끝까지 포기하면 안 됩니다.