4. 수용/ 혐오하지 않기, 집착하지 않기, 온화하게 알아차리기,내려놓기의 마음챙김 MBCT(Mindfulness Based Cognitive Therapy)

회기에서 실습이나 다른 과제 실행 후에 또는 숙제를 한 다음에는 항상 피드백을 듣도록 한다. 피드백은 가르침을 위한 주요 수단이 되어야 한다.

치료자 및 내담자의 주요활동

3.1 치료자의 활동

참가자가 효과를 얻기 위해서는 능력 강화가 절대적으로 필요하다. 능력 강화를 위해서는 지도자의 강의보다는 참가자 자신의 경험에 의한 학습이 바탕이 되어야 한다. 이를 위해 지도자는 다음과 같은 활동을 통해 참가자를 도울 수 있다.

a. 사용하여 의심, 어려움, 그리고 마음속에 가지고 있는 생각들을 표현하도록 한다.

b. 참가자들이 표현한 피드백에 함축되어 있거나 분명하게 드러나 있는 중요한 교육 요지를 강조한다.

c. 숙제기록용지를 통해 과제가 실제로 잘 수행되고 있는지를 확인한다.

d. 참가자들의 분명한 의도를 자극한다. 개인적으로 가치를 두고 있는 미래 계획과 실습을 연결시킬 수 있도록 도움을 준다.

e. 기대감을 ‘내려놓는것’과 마음챙김 연습을 하면 중요한 변화가 오리라는 믿음을 갖는 것 사이에 균형을 맞추도록 한다.

f. 경험이 지루하거나 부정적이더라도 이를 탐구할 수 있도록 호기심을 자극하도록 한다.

3.2 내담자의 활동

참여자들은 다음의 것들을 배우게 된다.


집중

사고,감정,신체적 감각을 자각하기/마음챙김

현재에 머물기

탈중심화

수용/ 혐오하지 않기, 집착하지 않기, 온화하게 알아차리기

내려놓기

행동보다 존재, 목표를 성취하지 않기, 특별한 어떤 상태(이완, 행복, 평화 등)도 만들지 않기

문제가 신체로 표현되는 것을 자각하기


MBCT에서 요구되는 기술은 직접적인 경험으로부터만 얻을 수 있다. 기술을 습득하려면 반복되는 경험(아마도 수천 번의)이 필요하다. 충분한 경험을 얻으려면 참가자들은 회기 밖에서 이루어지는 학습을 책임져야 한다. 또한 모든 경험이 유익할 수 있는데, 중립적이고 뚜렷하게 해가 되지 않는 자동적 사고/감정/신체감각 등을 자각하고 내려놓는 것이 필요하다.

 

4. 적용사례

다음은 8주 과정을 마친 한 참가자가 몇 달 후 그 동안의 회기를 돌아보며 지도자와 면담한 내용이다.

면담자: 당신은 전체과정을 잘 하셨는데, 하면서 발견한 점이나 놀라운 점은 어떤 것이 있었나요?

참가자: 전체적으로 가장 중요한 것은 가끔 마음속에 무엇이 지나가는데, 이것은 단지 정신적 현상이라는 것입니다. 이것들은 단지 생각일 뿐이지 사실은 아니며 어떤 것을 따라야 할지 선택할 수 있는 힘이 자신에게 있다는 것을 알았습니다. 하지만 이렇게 하는 것이 거저 얻어지는 것은 아닙니다.

내가 도움이 된다고 생각한 것은 마음속에 지나가는 무기력한 종류의 생각들에게 희생당하지 않아야 한다는 것이었어요. 어떤 생각은 무시할 수도 있고, 또 다른 어떤 생각들은 더 자세히 살펴볼 수도 있고, 이러한 생각이 왜 그렇게 더 자주 그리고 더 집요하게 나타나는 지에 대해서도 살펴볼 수 있게 되었습니다.

면답자: 당신은 문제에 그렇게 가까이 있지 않았어요. 문제는 거기 있지만 문제와 거리를 둘 수 있었지요?

참가자: 정확히 맞습니다. 문제는 그냥 일어나는 것이 아닙니다. 문제가 당신에게 일어나는 것을 볼 수 있어요. 그리고 기분이 저조할 때 가장 큰 도전이 온다는 것을 항상 느낍니다.

 

왜냐하면 바로 그때 명상을 하기가 훨씬 어렵기 때문이죠. 저는 이럴 때일수록 명상을 하고 싶은 마음이 내키지는 않지만 오히려 명상을 해야 할 필요가 더 크다고 봅니다.

면담자: 당신은 우울해지기 시작할 때 어떻게 알아채죠?

참가자: 내 경우에는 우울해 지기 시작할 때 게을러지고, 잠을 잘 못자고, 밤에 자주 깹니다. 그리고 뭔가 무의미하고 무력해지는 느낌이 듭니다. 심각하지는 않지만 사기가 저하되고 움직임이 둔해지거나 전반적으로 약해지는 느끼이 듭니다.

면담자: 그렇게 되면 그 즉시 명상을 하나요?

참가자: 즉시 명상을 하지는 않아요. 적어도 늘 그렇지는 않아요. 확실히 어떤것을 하기는 하지만 늘 신속하게 반응하는 것은 아니에요. 그러나 프로그램을 하기 전에는 우울한 기분에 끌려다녔어요. 그러면 지탱하거나 기댈것이 없다고 느끼고, 절망감을 느끼고 약을 먹는 것 외에 다른 방법이 없다고 느꼈었지요.

면담자: 최소한 어떤 것을 할 수 있겠다는 느낌이 든다는 말인가요?

참가자: 네. 우울증을 치료해 준다는 보장은 못하지만 마음챙김 명상은 우울증을 다루는 하나의 전략이고, 무슨 일이 일어나고 있는지 통제할 수 있게 해 줍니다. 저는 이것이 가장 핵심이라고 생각합니다.

 

심리치료의 평가

1. 치료의 효과

MBCT를 평가하기 위해 연구자들은 무선화된 임상시행을 적용하였다.

(1) Teasdale, Segal, William, Pidgeway, Soulsby, & Lau(2000)의 연구


모집 및 절차

이전에 주요 주요우울증 삽화를 경험했지만 최근 3개월동안 보통 사람들이 일상에서 흔히 겪을 수 있는 우울감조차 경험하고 있지 않은 회복된 145명의 환자들을 모집하였다. 환자들은 이전에 최소한 2번의 주요우울증 삽화를 가지고 있어야 했다(77%가 3번이상 에피소드를 경험하였음).

 

모든 환자들은 이전에 항우울제 치료를 한 적이 있었지만 실험에 들어오기 전 최소한 3개월 동안 약을 끊었다.

이들은 무선적으로 2개의 조건 중 하나에 할당되었다. 한 조건은 환자들이 도움이 필요할 때 가정의와 같은 다른 치료자로부터 치료적 도움을 구하는 등의 일반적인 치료조건 이었다. 다른 조건의 환자들은 일반적인 치료에 더해 MBCT 프로그램에 8회기 동안 참여하였다.

결과

1년 동안 추적 연구를 한 결과 세 번 이상의 삽화를 가진 환자들(전체표본의 77%) 집단에서 MBCT는 일상적인 치료와 비교했을 때 유의미하게 재발률을 감소시켰다. 그러나 일상적인 치료와 비교했을 때 MBCT는 이전에 단지 두 번의 삽화를 가진 환자들(전체표본의 23%)에게서는 세 번 이상의 삽화를 가졌던 환자들만큼 효과적이지 않았다. 단지 두 번의 삽화를 가진 환자들 집단에서는 일상적인 치료를 받은 환자들과 MBCT를 함께 받은 환자들 사이에 재발률의 차이가 없었다.

 

즉, MBCT의 유익한 효과는 우울증 삽화를 더 많이 겪은 환자들에게서 나타났다. 3번이상의 과거 삽화를 가진 환자들 중 60주의 연구기간 동안 MBCT를 받은 사람들은 37%의 재발률을, 일상적인 치료를 받은 사람들은 66%의 재발률을 보였다.

(2) Ma & Teasdale(2003)의 연구

이 연구는 위의 연구결과와 매우 유사하다. 세 번 이상의 우울증 삽화를 가진 환자들의 경우 재발률이 MBCT가 36%, 일상적인 치료는 78%였다. 또한 두 번의 우울증 삽화를 가진 환자들에게서는 MBCT의 효과를 보지 못했다.

 

(3) Williams, Russell, & Russell(2008)의 연구

위의 두 연구를 조합하여 재분석한 결과, MBCT가 12개월 내에서 참여자의 우울증 재발률을 70%에서 39%로 감소시켰고, 평균 재발시간을 18주로 증가시켰으며 치료후에 우울증 점수를 거의 5점정도 감소시켰다.

 

2. 치료의 장점과 공헌

무선화된 통제실험

마음챙김 명상을 임상에 적용하는 것에 대한 관심은 매사추세츠 의대의 Jon Kabat-Zinn과 그의 동료들의 선구적인 작업에 의해 비롯되었다. 마음챙김에 대한 관심이 높아지고 이를 심리학에 적용시키려는 시도가 활발해져 가는 가운데 만성적인 통증, 범불안 그리고 공황과 같은 장애에서 마음챙김에 기초한 임상적 개입의 효과성을 지지하는 연구들은 주로 규모가 작거나 무선화된 임상실험보다는 통제되지 않은 연구들이었다.

 

MBCT는 기존의 통제되지 않았던 연구들에서 나왔던 긍정적인 결과를 무선화된 통제실험에서 입증했다는 점에서 마음챙김이 임상적으로 결합되었을 때 상당한 치료적 효과가 있음을 한층 분명히 밝혀주는 공헌을 했다고 볼 수 있다.

비용 효과성

MBCT 프로그램은 이전에 세 번 이상의 주요 우울증 삽화를 가진 환자들의 재발 위험률을 감소시킨다. 이전에 세 번 이상의 우울증 삽화를 가진 참여자들은 일반적인 치료와 비교해서 MBCT를 시행할 경우 추후기간에 걸쳐 재발률이 거의 반 정도에 불과했다. 또한 MBCT는 집단 형식이기 때문에 이러한 효과는 우울증에 대한 전통적인 인지치료의 일대일 형식보다 훨씬 더 비용 효과성이 크다고 할 수 있다. 실제로 전통적인 개인 인지치료에서 한명의 환자가 치료를 받는 시간과 거의 같은 기간에 MBCT는 12명의 환자들까지 도울 수 있다.



3. 치료의 단점 및 한계

우울삽화가 적은 경우에는 예방 효과가 나타나지 않음

MBCT는 단지 두 번의 우울삽화를 가졌던 환자들에게는 아무런 예방 효과가 없는 것으로 보인다. 그 이유에 대한 가능성은 MBCT에 대한 이론적 배경의 관점에서 살펴볼 수 있다. MBCT 프로그램은 슬픈 기분에 의해 재활성화 된 우울한 사고패턴이 재발을 매개하는 과정에 기여하는 바를 줄이고자 고안되었다.

Segal 등은 삽화가 반복되면서 우울한 기분과 특정 사고패턴이 연합되면 재발과정이 점점 더 자동적으로 되어 실제 증상이 나타나기 까지 점점 시간이 덜 걸리게 된다고 가정하였다. 삽화의 숫자가 늘어남에 따라 삽화의 시작에서 환경적 유발 사건이 담당하는 역할이 점점 덜 중요해진다는 사실이 관찰되었다.

 

이를 전제로 했을 때, 세 번 이상의 과거 삽화를 가진 환자들의 재발 위험은 대개 슬픈 기분에 의해 야기되는 우울한 사고 양상들이 자동적으로 재활성화 되는 것 때문이고, MBCT의 예방 효과는 슬픈 기분이 야기하는 우울증 사고의 재활성화 과정을 붕괴시킨다는 가능성을 시사한다.

그런데 단지 두 번의 과거 우울증 삽화를 가진 환자들의 재발은 보다 자율적인 재발관련 과정이 재활성화 되기보다는 관계에서의 좌절과 같은 주요한 생활 사건의 발생과 더 연관이 있을 수 있다. MBCT 프로그램은 주요한 대인관계 생활 사건들의 영향을 피하거나 대처하는 것과 관련된 문제해결 기술들을 가르치는 것에 거의 중점을 두지 않기 때문에 단지 두 번의 우울증 삽화를 가진 환자들의 경우 마음챙김 효과가 상대적으로 적었을 가능성이 높다.

고유의 치료기제를 확인하지 못함

MBCT 효과 연구 결과를 통해 이전에 세 번 이상의 주요우울증 삽화를 가진 환자들에게는 일반적인 치료에 비해 재발위험률을 감소시킨다고 볼 수 있었지만 이러한 재발 감소가 MBCT 프로그램에서 사용하는 마음챙김 훈련 특유의 효과라고 결론지을 증거가 없다. 프로그램의 효과가 집단에 참여한 환자들이 서로 간에 보여주었던 지지나 친절한 건강 전문가의 관심에서 온 것인지 확신할 수 없다. 이것은 다른 설계 또는 분석방법을 통해 향후 연구해야 할 과제이다.



4. 현황 및 전망

최근의 몇몇 의미있는 증거들이 있지만 아직 MBCT의 효과를 확실히 입증할 만한 충분한 연구는 아직 이루어 지지 않았다. Williams(2008)등은 말하기를 MBCT는 아직 새로운 치료방법으로 치료효과를 개관할 수 있는 충분한 작업들을 할 수 있는 시간이 없었다고 주장한다. MBCT에 관한 대부분의 연구들은 MBCT와 일반적 치료를 합친 것과 일반적 치료만을 비교한 것이다.

 

MBCT를 다른 비약물 유지치료, 유사한 집단과 비교한 연구가 없다. 연구들은 통제조건으로 항우울제를 사용하는 집단이나 일반적 치료를 하는 집단, 대기집단을 구성하고 있다. 따라서 이러한 연구들은 MBCT의 특정한 효과에 대해 풍부한 정보를 제공하지 못하고 있다.

그러나 현재 심리치료 분야에서 수용과 마음챙김이 새로운 흐름으로 받아들여지고 있고 이에 대한 관심이 확대되고 있어 우울증의 재발을 위한 치료방법으로 MBCT에 관한 연구가 앞으로 많이 이루어질 것으로 보인다.

 

그리고 아직 확실한 판단을 하기에는 체계적인 연구가 많지 않지만 현재까지의 연구결과들을 살펴보면 MBCT가 항우울 약물치료를 하는 일반적인 치료보다 효과적이고 개인 심리치료보다 비용이 더 적게 든다고 한다. 이런 점에서 효율적인 우울증의 재발방지를 위해 MBT에 대한 연구가 지속적으로 이루어질 필요성이 있다.

국내에서는 마음챙김 명상에 관한 연구가 주로 Kabat-Zinn(1990)에 의해 개발된 마음챙김에 기초한 스트레스 감소(MBSR)프로그램을 중심으로 이루어져 왔다. 보다 최근에는 MBCT가 즉각적인 치료효과가 있는지를 살펴보기 위해 일부분 적용되고 있고 연구도 이루어지고 있으나 아직은 우울증 환자의 재발방지를 위해 MBCT가 사용되지 못하는 실정이다.

 

그러나 많은 사람들이 MBCT에 대해 흥미를 가지고 이를 훈련받아 다양한 상황에서 적용할 날이 멀지 않은 것으로 보인다. 그리고 MBCT가 우울증 환자의 재발방지 뿐 아니라 불안이나 스트레스 등의 다양한 장애에도 적용될 수 있을 것으로 보인다. 더 나아가 MBCT가 정신장애를 치료하는 것은 물론 일반인의 정신건강을 위한 예방적 차원에서도 폭 넓게 활용될 수 있는 길도 모색될 수 있을 것이다.


현재까지는 MBCT 지도자를 위한 체계적인 훈련과정이 없다. 그러나 MBSR 프로그램에는 지도자들을 위한 다양한 훈련 기회들이 있다. MBCT와 MBSR은 많은 공통점을 가지고 있기 때문에 MBSR 프로그램을 통한 전문적인 훈련은 MBCT를 적용할 수 있게끔 잘 준비시켜 줄 것이다.

 

MBSR 훈련 기회들에 대한 더 자세한 내용은 Direction of Professional Training, Center for Mindfulness in Medicine, Health Care, 그리고 Society, University of Massachusette Medical School, Worcester, MA 01655에서 얻을 수 있다.

 

 

 

 

참고문헌

박성현 (2007). 위빠사나 명상, 마음챙김, 그리고 마음챙김을 근거로 한 심리치료. 인지행동치료, 7(2), 83-105.

장현감, 배재홍, 정애자, 권석만, 마음챙김 명상 전문가 협의회 (2007). 마음챙김명상 108가지 물음. 서울: 학지사.

최미례 (2009). 마음챙김 명상에 기초한 인지치료 연구의 현황과 쟁점. 한국심리치료학회지, 1(1), 31-44.

Segal, Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J, D. (2006). 마음챙김 명상에 기초한 인지치료[Mindfulness-based Cognitive Therapy for Depression: A new approach to preventing relapse]. (이우경, 조선미, 황태연 역). 서울: 학지사. (원전은 2002년에 출판)

Kabat-Jinn, J. (2007). 마음챙김 명상과 자기치유上. (장현갑, 김교헌, 장주영 역). 서울: 학지사. (원전은 1990년에 출판)

Hays, S. M., Follette, V. M., & Linehan, M. M. (2010). 알아차림과 수용. [Mindfulness and Acceptence].