반응성 애착장애(Reactive Attachment Disorder)의 분류

 

반응성 애착장애의 분류

1. 반응성 애착장애(Reactive Attachment Disorder)의 정의

반응성 애착장애란 일종의 소아정신병으로 애착관계의 발달에 문제가 생기는 증상이다. 인간의 발달과정에는 어떤 시기를 놓치면 그 후의 발달에 영향을 주게 되는데 이러한 시기를 결정적 시기라고 한다. 애착 또한 생후 6개월에서 2세 사이에 충분이 경험해야만 아이의 정서적 안정과 사회성 발달에 도움이 된다.

 

부모와 아이 간에 애착관계가 형성되고, 부모가 아이가 표현하는 요구에 잘 부응할 때 아이는 신뢰를 형성하게 된다. 그러나 부모와의 관계가 안정적이지 못하고 회피되었다면 이런 신뢰가 제대로 형성되지 못해 아이는 다른 사람에게 다가가려고 하지 않고 눈도 맞추려하지 않으며, 사람들과의 친밀감을 피하기 위해 심하게 저항하게 된다.

반응성 애착장애의 증상은 보통 5세 이전부터 시작되는 것으로 보살핌을 제대로 받지 못해 애착 형성이 되지 않아 발생하는 것이다. 애착에 문제가 있으므로 아이가 정서적으로 분리되고 반응을 나타내지 않아 사회적 상호작용에 참여하지 못한다.



2. 진단편람에서의 애착분류 현재 사용되고 있는 정신장애 진단체계는 심각한 정신 병리의 형태로서 애착장애를 분류하는데 적절하지 못하다. ICD-8에서 ICD-10까지의 진단편람과 DSM-Ⅲ와 DSM-Ⅳ에 수록된 어떤 분류방식도 임상적 실제에서 일관성 있게 발견되는 애착장애의 복잡성과 심각성을 적절하게 나타내지 못하고 있다고 한다. 때문에 여기서는 일반적으로 장애진단 기준으로 많이 사용되고 있는 DSM-Ⅳ와 ICD-10에서의 분류만 간단하게 살펴보도록 하겠다.



(1) DSM-IV에 따른 분류

DSM-IV의 분류방식에 따라 반응성 애착장애를 설명하면, 억제형과 탈 억제형으로 분류할 수 있다.

반응성 애착장애의 억제형은 사회적 상황에서 지나치게 억제하고 경계하며 양가적 반응(접근과 회피의 양가적 태도)을 나타내는 경향이 있다. 그들은 발달단계에 적절한 반응을 할 능력이 없으므로 대부분의 사회적 상황에서 사회적 관계를 시작하기 어렵고 관계를 시작했다고 할지라도 적절한 방식으로 반응하지 못한다.

탈 억제형은 사회적 관계에서 애착대상을 제대로 선택하지 못하고 낯선 사람에게 오히려 지나친 친근감을 보이기도 한다. 그들은 사회적 애착관계에서 적절하게 대처할 수 있는 능력이 없기 때문에, 애착대상을 선택할 수 있는 기준이 없는 것이 특징이다.



반응성 애착장애의 DSM-IV 진단 기준

A. 대부분의 상황에서, 심하게 손상되고, 발달적으로 부적절한 사회적 관계 형성이 5세 이전에 시작되고, 다음 (1)이나 (2)와 같이 표현된다.


(1) 지속적으로 대부분의 사회적 관계를 시작하지 못하고, 발달적으로 적절하지 못한 방식으로 반응한다. 지나치게 억제적이고, 경계적이며, 심하게 양가적이고 상반된 반응을 나타낸다(예: 소아는 양육자에 대해 접근, 회피가 혼합된 태도로 반응하고, 안락감에 저항하고, 냉정하게 경계한다)


(2) 확산적인 애착이 무분별한 사교성, 적절한 선택적인 애착 능력의 결여로 드러난다.
(예: 낯선 사람에 대한 지나친 친근감, 애착 대상을 선택하지 못함).


B. 진단 기준 A항에 속하는 장해가 단지 발달 지연(정신지체에서와 같이)으로만 설명되지는 않으며, 광범위성 발달장애의 기준에 부합되지 않는다.


C. 병적인 보살핌이 다음 항목 가운데 적어도 1개 항목에서 드러난다.

(1) 안락함, 자극, 애정 등 소아의 기본적인 감정적 욕구를 지속적으로 방치

(2) 소아의 기본적인 신체적 욕구를 지속적으로 방치
3
(3) 돌보는 사람이 반복적으로 바뀜으로써 안정된 애착 형성을 저해

(예: 양육자의 빈번한 교체)


D. 진단 기준 C항의 병적 보살핌이 진단 기준A항의 손상된 행동에 영향을 미쳤을 것이라고 추정된다(예: 진단 기준 A항의 장해는 진단 기준 C항의 병적 보살핌 이후에 시작되었다).

유형을 세분할 것

‣ 억제형 : 임상 양상에서 A1의 기준이 우세할 때

‣ 탈 억제형 : 임상 양상에서 A2의 기준이 우세할 때



(2) ICD-10에 따른 분류

ICD-10은 영아기나 아동초기의 반응성 애착장애(Reactive Attachment Disorder)를 억제형(유형 I F94.1)과 비 억제형(유형Ⅱ F94.2)으로 구별한다.

ICD-10에서 유형 I은 성인과의 애착형성에 대단히 저항적이고 애착인물에 대해 양가적이며 공포를 갖는 아동들을 기술한다(즉, F94.1). 대조적으로 유형Ⅱ(즉, F94.2)에는 여러 사람에게 무차별적으로 애착을 형성하려고 하는 정반대의 경향이 수록되어 있다. 그러나 두 가지 유형의 행동 모두 극단적인 정서적, 신체적 무시와 학대 혹은 애착인물이 끊임없이 변화한 결과로 초래된다.

ICD 분류 속에는 애착문제와 관련된 사회적 유대를 형성하지 못하는 사회적 행동장애(F91.1), "분리불안장애"(F93.0), 그리고 민감성, 수줍음, 사회적 철회장애와 같은 진단명이 포함되어 있다.

애착장애는 정서조절장애(ICD-9 참조)로 볼 수 있으나, ICD-10에는 애착장애가 더 이상 정서장애로 분류되지 않으며 영아기, 아동기 혹은 청년기의 다른 장애라는 범주 하에 수록되어 있다. ICD-9과 비교하여 ICD-10은 박탈이나 환경에서 오는 심각한 상해를 애착장애로 간주하기는 하지만 정서장애와의 관련성은 사라져버렸다.



3. 반응성 애착장애의 유형 및 특징

반응성 애착장애는 위의 진단 기준과 같이 기본적으로 억제형과 탈 억제형으로 구분된다.



(1) 애착장애의 유형

애착장애의 유형을 언급하기에 앞서 반드시 짚고 넘어가야 할 사항은 상기한 Ainsworth의 애착유형의 분류방식에 기초해서는 애착장애를 구체적으로 진단할 수 없다는 사실이다. 왜냐하면 Ainsworth의 애착유형들 가운데 비록 불안정애착양식들은 다양한 스트레스 유발요인들에 직면하면 위험요인으로 작용하고 아동의 후속 발달에 영향을 줄 수는 있지만, 그렇더라도 어디까지나 정상적인 적응범위 내의 반응양식들이기 때문이다.

Zeanah와 Emde(1994)는 아래에 언급하는 것과 같은 병적인 애착행동들을 적어도 6개월 동안 일관되게 나타낼 때 애착장애로 명명할 수 있다고 규정한 바 있다.



1) 무애착 행동

이 범주의 아동들은 어느 누구에게도 애착행동을 보이지 않는 특징을 지니고 있다. 애착행동을 보일 수밖에 없는 명백하게 위험한 상황에서도 이 장애를 가진 아동들은 좋아하는 사람에게 다가가지 않는다.

 

분리 상황에서 그들은 저항반응을 보이지 않으며 누구와 분리되든 저항하는 일이 없다. 비록 드문 일이긴 하지만, 친사회적 행동을 나타낼 때에도 안정된 애착을 형성한 아동들과는 다르게 여러 사람 중에 한 사람을 선호하는 일도 없다.

발달적으로 무 애착 장애는 생후 8개월이 지나야만 진단될 수 있다. 그 이유는 이 장애가 주 애착인물을 선호하고 생후 8개월경에 일어나는 낯가림이 발달한 이후에 나타날 수 있기 때문이다. 일반적으로 영아기 동안 수많은 관계의 붕괴를 경험하고 양육자의 교체가 빈번했던 아동이나 시설기관 혹은 여러 입양가정에서 성장한 아동들이 이 장애에 특히 취약하다.

무 애착 장애를 갖는 아동의 행동은 자폐증을 생각하게 한다. 그러나 자폐증의 전형적인 특성인 신체접촉의 회피와 반복적은 정형화된 행동, 언어발달의 지체와 같은 증상은 나타나지 않았다. 또한 무 애착 장애는 낯선 상황에서 애인스워스와 그 동료들(Ainsworth 등, 1978)에 의해 기술된 불안/회피적 애착분류를 떠올리게 한다.

 

그러나 무 애착 장애는 누구에게나 극단적인 회피적 애착행동을 나타내고 분리에 대해 무조건적이고 획일적인 저항을 보이며, 독특하고 모순된 행동을 한다는 점에서 회피적/애착과는 차이가 있다.


또한 불안/회피적 애착을 형성한 아동들은 1차적 애착인물에게 애착을 형성한다는 점에서 무 애착 장애와는 다르다. 분리 후에 애착인물에 대한 그리움을 표현하지는 않는다고 할지라고 불안/회피적 영아들은 애착인물을 지향한다. 분리 후에 측정된 생리적 스트레스에서의 변화는 회피적 애착을 나타내는 하나의 지표로 활용된다.

그러나 위에 기술한 무 애착 장애 아동들은 안정되고 신뢰로운 애착을 결코 형성하지 못할 뿐 아니라 불안정한 애착조차도 형성하지 못한다. 그들에게는 안전한 항구가 되어 주고 놀라거나 위험에 처했을 때 보호해 줄 애착인물이 존재하지 않는다.



2) 미분화의 애착행동

이 범주의 아동은 모든 사람에게 친절하며 낯선 사람과 친숙한 사람을 구별하지 못하는 소위 사회적 난잡성(social promiscuity)을 보인다. 이 아동들은 보통 정상적인 어린 아동들이 지니고 있는 낯선 사람에 대한 수줍음과 조심스러움이 결여되어 있다.

 

그들은 스트레스 상황에서 위로받기를 원하며 낯선 사람이라고 할지라도 가까이 있는 사람이면 누구에게나 다가간다. 그러나 그들은 다시 놀이할 수 있는 정도로 충분하게 진정되지도 못하고 위로받지도 못한다.

이 장애의 변이로서 역 공포증(counterphobic)이 있다. 역 공포증 아동들은 자발적으로 무서운 상황을 찾아가서 자신을 다치게 하고 위험에 빠지게 한다. 그들은 스스로 위험을 찾아감으로써 자연스럽게 일어난 것처럼 보이는 사고에 자주 가담한다.(Lieberman &Pawl, 1988 참조).

 

이러한 유형의 행동은 단순한 호기심이나 탐색욕구로 설명될 수 는 없다. 불안유발적 상황에서 역공포증의 장애를 갖는 아동들은 안정된 애착을 갖는 아동이 행동하는 것처럼 먼저 애착인물을 흘낏 뒤돌아봄으로써 위험스러운 상황에서 자신을 안심시키는 행동을 하지 않는다.

따라서 그들은 생후 1년 동안 영아와 어머니 사이에서 관찰되는 소위 &사회적 참조하기(social referencing)" 행동(Emde &Sorce, 1983)을 하지 않는다. 일반적으로 정상적인 영아들은 알지 못하는 새로운 상황이나 공포를 유발하는 상황에서 자신을 안심시키기 위하여 애착인물을 흘낏 뒤돌아보면서 그가 이 상황에서 탐색할 수 있는가 혹은 탐색행동이 그에게 위험을 초래할 것인가를 확인하려고 한다.

 

아동은 어머니가 나타내는 비언어적 메시지-어머니의 얼굴표정이나 어머니 모습-를 읽고 탐색여부에 대한 어머니의 예, 아니오의 반응을 확인한다.

이 장애를 가지고 있는 아동들은 또한 강한 추진력을 지니고 있다. 그들은 고통스러운 사고를 당하고도 전혀 배우는 것이 없으며 계속해서 높은 위험행동을 저지르기 때문에 부모와 함께 소아과나 외과의 외래에서 치료를 받는 일이 많다. 그들은 계속해서 상처를 입고 자주 응급처치를 필요로 하기도 한다.

애착장애의 변이에 해당하는 사회적 난잡성과 높은 사고경향성은 애착인물이 자주 교체되는 시설기관에서 수용된 아동이나 입양아동들 그리고 무시당한 아동들 사이에서 빈번하게 발견된다. 이러한 아동들은 애착장애를 가질 가능성이 크기 때문에 치료를 시작하기 전에 적절한 정신과적 진단을 받는 것이 중요하다.

그러나 탐색행동이 과도하여 충동적으로 보이기까지 하는 주의력 결핍 과잉행동장애 아동은 정상아동보다 사고를 더 많이 일으키지 않는다는 점에서 애착장애와는 차이가 있다. 다시 말하면 위험감행 행동이 증가하는 일이 없다는 것이다.



3) 과장된 애착행동

이 범주에 속하는 아동들의 주요한 특징은 특정한 애착대상에게만 과도하게 매달림이다. 이 범주에 속하는 아동들은 친숙하지 못한 환경이나 새로운 상황, 또는 낯선 사람을 만나게 되는 경우 일반아동들보다도 훨씬 더 불안해하거나, 애착대상과 신체적인 근접성을 유지하려고 한다.

이 범주에 속하는 아동들은 극단적인 상실에 대한 공포성향을 보이는 어머니를 둔 경우가 맣은 것으로 알려져 있다. 이러한 성향의 어머니들은 자신의 정서적인 안전기지로서 아동을 택한 듯 아동이 곁에 머물러 있어야만 정서적으로 안정되는 경우가 대부분이다.


4) 억압된 애착행동

이 범주에 속하는 아동들은 앞서 언급한 과장된 애착행동을 보이는 아동들과는 달리 특정한 애착대상과 분리되어도 거의 또는 전혀 저항하거나 불안해하지 않는 경우이다. 이 범주에 속하는 아동들은 특정한 애착대상과 상호작용 시 적극적이지도 못하고, 지나치게 순종적인 양상을 나타낸다. 이 범주에 속하는 아동들은 특정한 애착대상이 없는 상황에서는 낯선 사람에게 그들의 감정을 솔직하고 자유롭게 표현할 수 있는 특성을 지닌 경우이기도 하다.



5) 공격적 애착행동

이 범주에 속하는 아동들은 특정한 애착대상과 가까워지고 싶은 소망을 신체적, 언어적 공격행동으로 표현함을 특징으로 하는 경우이다.



6) 역할전환된 애착행동

이 범주에 속하는 아동들은 특정한 애착대상과의 역할이 전환되는 특성을 나타내는 경우이다. 이 범주에 속하는 아동들은 자살위협이나 실제적인 자살기도, 또는 임박한 이혼으로 애착대상을 잃게 될 것을 두려워한다.

 

친숙하거나 친숙하지 않은 상황을 불문하고 어디에서나 특정한 애착대상에게 매우 친절하고 조심스러우며 그림자처럼 따라다니고자 하는 특성을 보인다. 그러나 대조적으로 이 범주에 속하는 아동들에 대해 특정한 애착대상은 상호작용적이지도 않고 도움을 바라는 아동의 욕구에 거의 반응을 보이지 않는 경우가 많다.