심리도식 치료 (Schema Therapy)

심리도식 치료 (Schema Therapy)


인지행동치료가 시행되면서 만성적인 내담자나 성격장애가 있는 내담자에게는 치료가 잘 안 된다는 것이 알려지고 성격장애자들을 치료할 수 있는 새로운 기법이 모색되면서 심리도식치료가 개발되었다. 심리도식치료는 인지행동치료, 애착이론, 대상관계이론 및 정신분석치료의 요소들을 조합한 통합적인 개념적 이론모델에 따른 치료기법이다.

전통적인 인지행동치료기법으로는 성격장애처럼 장기간 형성된 습관적인 행동의 문제를 지닌 내담자를 치료하는데 어려움이 생겼고 치료도 잘되지 않았다. 우선 성격장애자들에게 인지행동치료를 할 때 치료관계를 형성하기가 어려웠다.

인지행동치료에서는 내담자와 치료적 협력관계가 이루어져야 부정적인지도 탐색하고, 타당/화하고, 행동실험이나 과제를 부과할 수있는데, 협력적 치료관계를 형성하는 게 어려웠다. 그리고 성격문제는 내담자의 자아 동질적이어서 문제의식을 갖게 하는 게 어려웠다. 무엇을 변화시켜야 하는지가 분명하게 드러나지 못했다.

이런 문제를 해결하기 위하여 Young 등은 심리도식이란 개념을 도입하였다. 우리가 태어나서 자라면서 주위 환경에 적응하는 과정에서 여러 가지 심리적 반응양식들이 형성된다고 본다. 이런 반응양식은 일단 형성되면 그런 반응양식이 활성화 될 수 있는 비슷한 상황에서는 같은 반응방식이 반복적으로 나타난다는 것이다. 이런 반응방식들이 반복되고 습관화되면서 자동화된다고 한다.

예컨대 어린 유아가 엄마에게 매달리고 의지해야 생존을 유지하는 것은 자연스러운 행동이다. 어머니가 이를 잘 받아주지 않고 젖을 먹이는 때 외에는 다가오는 아기를 밀친다든가, 떼어 놓고 자기 일을 본다면, 아이는 엄마에게 떨어지는 것은 죽음을 방불 하는 경험으로 처음에는 울고 떼를 쓰고 할것이다. 이런 일이 반복되면서 아이들 특유의 반응양식들이 형성된다고 본다.

가령 어머니가 아이를 떼어 놓으려하면 처음에는 반항하고 악을 쓰더라도 점차 엄마가 나타날 때까지 혼자 한쪽에 웅크리고 있는 게 습관이 될 수 있다. 이런 경우, 이 어린이는 유기도식이 신경계통에 각인된다. 이렇게 심리도식에 형성되면, 유아가 유기와 비슷한 상황이 되면, 그런 유기도식이 활성화되어 언제나 혼자 철수적인 모습을 보이는 굴종적인 반응양식을 보이게 된다.

이렇게 어렸을 때부터 형성된 심리도식들은 이를 자극하는 환경에서는 습관적으로 자동적으로 유기적인 행동 감정 등이 드러나게 되어 그런 반응을 하는 본인은 그게 문제되는지 모르게 된다. 성격문제는 거의 모두가 어렸을 때부터 형성된 부정적 심리도식과 이에 대한 대처양식이 반복적으로 활성화 되어 적응에 어려움을 겪게 된다. 종래의 인지행동치료에서는 이를 알아차리기조차 어려워 치료가 힘들었다고 한다.

Young은 아동의 비호의적인 환경에서 형성된 부정적 심리도식은 성격장애나 만성적인 내담자문제의 핵심일 수 있다고 가정한다. 그리고 이런 부정적 심리도식은 그 개인에게서 광범위하고 만연된 패턴이면서 기억, 감정, 인지, 신체감각으로 구성되어 들어난다.

이런 심리도식이나 심리도식반응은 어렸을 때에는 상황에 대한 적절한 반응으로 보일 수 있으나, 어른이 된 후에는 그런 반응이 부적응을 지속시키게 된다. 심리도식은 아동기 또는 그 이후에 발달하고 생애전반에 걸쳐 정교화 되며, 삶의 부정적 문제를 일으킬 정도로 부적응적이라고 보았다. 심리도식 가운데에는 인간성장을 돕는 긍정적 심리도식도 있다. 하지만 심리도식치료에서는 언제나 부정적 심리도식에 초점을 맞춘다.

심리도식치료에서는 치료관계를 형성하면서 내담자의 부정적 심리도식을 평가하고, 부정적 측면과부정적 심리도식의반응양식을 변화시키면서 내담자의 역기능적 반응 양식도 바꾸게 한다.


2. 부정적 심리도식은 어떻게 형성되나?

사람은 태어날 때 정서적 기질을 갖고 태어난다. 그리고 살아가면서 가족과 주위환경과의 상호작용을 하면서 기본적으로 충족해야할 정서적 욕구를 갖게 된다. 이런 기질과 정서적 욕구를 지닌 유아가 어머니로 대표되는 환경과의 상호작용경험을 통해서 심리도식이 형성되는 것으로 본다.

1) 유아의 정서적기질의 차원은 학자에 따라 다소 다르게 보지만, Young등은 아래와 같이 7개 차원을 제시하였다.

(불안정한 , 무반응적인) (기분이 부정적인 , 낙관적인) (불안한 , 침착한) (강박적인 , 산만한)

(수동적인 , 공격적인) (화를 잘 내는 , 유쾌한) (수줍은 , 사교적인)


2) 유아의 정서적 욕구는 타인과의 안정애착
(안전감, 안정감, 돌봄, 수용을 포함함), 자율성, 유능감, 정체감

타당한 욕구와 감정을 표현하는 자유, 자발성과 유희, 현실적 한계 및 자기통제



3) 유아의 초기경험 가운데 부정적 심리도식의 형성과 관련된 경험의 종류

욕구가 심하게 좌절되는 경험, 생애초기에 고통이나 외상을 겪는 경험, 만족스러운 경험을 너무 많이 하는 것, 중요한 타인을 선택적으로 내면화 또는 동일시하는 것, 이를 도표로 나타내면 다음과 같다. 유아는 타고나는 기질과 생후의 욕구를 갖고 자기를 돌보는 어머니와 관계에서 여러 경험을 하게 되는데, 그런 경험이 부정적이어서 역기능적인 심리도식을 형성하게 된다는 것이다.



4) 심리도식형성의 모형

타고나는 정서적 기질
(불안정, 기분이부정적, 불안 강박적, 수동적 등)


주요한 타인과의 관계(주로 돌보는 어머니와의 관계)

타고나는 정서적 기질(불안정, 기분이부정적, 불안 강박적, 수동적 등)


주요한 타인과의 관계(주로 돌보는 어머니와의 관계)

초기 부정적 심리도식과 관련된 경험, 유아의 욕구가 심하게 좌절되는 경험. 생애초기의 경험하는 외상적 경험. 만족스러운 경험을 너무 많이 하는 것 등



3. 영역별 부정적 심리도식

1) 단절 및 거절영역 - 안정감, 돌봄, 공감 및 수용, 존중 등의 욕구가 자신이 바라는 만큼 충족되지 못할 것이라고 기대한다.

분리되어 있고, 냉담하고, 거절하고, 억제되고, 외롭고, 학대하는, 전형적인 가족기원을 보인다.

(1) 유기/불안정도식 - 유아가 자기를 지지하고 돌보는 부모상이 불안정하거나 신뢰할 수 없으며 자기를 버릴 것이라고 지각한다.

중요한 타인, 주로 어머니가 불안정하고 변덕스럽고 믿을 수 없어서 자기를 제대로 돌보고 지지하지 않는다고 생각한다.

때문에, 다른 사람을 더 좋아해서 자기를 버릴 것이라고 생각하기 때문에 유기도식이 형성된다.

(2) 불신/학대도식 - 다른 사람이 자기를 이용하고 해치고 학대하고 모욕하고 속일 것이라고 기대한다.

이렇게 해를 당하는 것은 주요한 타인이 고의적으로 그렇게 하거나 무관심하기 때문에 이런 위해가 발생한다고 지각한다. 자기는 남들에 속아 넘어가거나 어이없는 일을 당한다는 생각도 포함될 수 있다.



(3) 정서적 결핍도식 - 중요한 타인으로부터 정서적 지지를 받으려는 정상적 욕구가 적절하게 충족되지 못할 것이라고 기대한다. 결핍에는 세 가지 중요유형이 있다. 즉 관심과 애정을 못 받는 양육결핍, 공감이나 상호간의 감정의 공유경험이 없는공감결핍, 그리고 돌봄과 지도를 받지 못하는 보호결핍 등이다.

(4) 결함/수치심도식 - 자기는 결함이 있고, 나쁘고, 열등하고, 남들이 원치 않는 존재라고 느끼거나 자신의 참모습이 들어나면 중요한 타인으로부터 사랑을 못 받을 것이라고 느낀다. 비판, 거절, 비난 등에 민감하고, 자의식이 강하고, 다른 사람과 비교를 잘하며, 남들과 같이 있을 때 불안정하고, 자신의 결함을 수치스럽게 생각한다.

(5) 사회적 고립/소외도식 - 자신이 세상으로부터 고립되어 있고, 남들과 다르며, 조직이나 집단의 일부가 되지 못한다고 느낀다.



2) 손상된 자율성 및 손상된 수행 - 나 자신이 분리된 개인으로 독립된 기능을 성공적으로 수행할 수 있는 능력을 과소평가하여 타인에게 의존하게 된다. 유아기가정 분위기가 자신감을 약화시키고 과잉 보호적이고 독립적인 활동을 강화하지 않는다.

(1) 의존/무능감도식 - 다른 사람의 도움이 없이는
일상적인 책무조차(자기 일 돌보기, 일상적 문제해결하기, 새로운 과제에 도전하기 등) 감당하기 어려워한다. 때로는 무력감을 보이기도 한다.

(2) 위험/질병에 대한 취약성도식 - 끔직한 재난이 언제라도 일어날 수 있고 이를 대처할 수 없다는 지나친 공포를 지닌다. 공포의 초점은 의학적 재난, 심리적 재난으로 미쳐버릴 것 같은 생각, 환경적 재난(교통사고, 범죄 피해, 지진) 등이다.

(3) 융합/미발달된 자기도식 - 정상적 사회적 발달이 못 되었거나, 충분히 개별화하지 못해서 주요한 타인으로부터 분리하지 못하고 지나치게 밀착되어 있거나 정서적으로 미/분화되어 있다. 이들 중 중요한 사람의 지속적인 지지와 도움이 없이는 제대로 살거나 행복할 수 없을 것이라고 믿는다. 때때로 공허감, 방향을 상실한 것 같이 느끼기도 하고, 심할 경우 자기 존재감에 대한 의문을 품기도 한다.

(4) 실패도식 - 자신이 이미 실패했거나 앞으로 반드시 실패할 것이라고 믿으며, 자신이 다른 동료들에 비해 성취영역에서 부적절하다고 믿는다. 동료에 비해 무능하고 어리석고 재능이 없고 성공하지 못할 것이라고 믿는다.



3) 손상된 한계 - 책임감, 상호협력, 목표설정 등에서 결함을 보인다. 다른 사람의 권리를 존중하지 않고, 남과 협동하는 것이 잘 안되고 목표를 설정하고 달성하는데 어려움을 보인다. 자녀를 양육할 때 행동의 한계를 세우지 않고 허용적이고 방임하고 개인의 우월감을 심어주는 가족의 기원을 들어낸다. 활동하거나 서로 협력할 때 정상적 수준의 불편감을 견디는 훈련이 안 되어있거나 적절한 감독지도를 받지 못한 경우도 있다.



(1) 특권의식/과대성도식 - 자신은 남보다 우월하고 자기는 특별한 권리를 누릴 자격이 있으며 사회생활에서 상호성의 규칙에 얽매일 이유가 없다고 믿는다. 자기가 원하는 것이면 그것이 다른 사람에게 해를 끼치거나 폐가 되는 것 등을 전혀 고려하지 않고 원하는 대로 하거나 가질 수 있다고 생각한다. 유명해지고 성공하는 것에 지나치게 집착하고 때로는 지나치게 경쟁적이고 남을 지배하려 한다.

(2) 부족한 자기통제/자기훈련 - 자기목표를 이루어가는 데 필요한 자기 통제력이 부족하고 좌절을 견디는 능력이 약하다. 그리고 자신의 감정이나 충동을 조절하지 못하고 과도하게 표현한다. 일하면서 생기는 고통이나 갈등 책임감 노력 등을 대처하지 않고 회피하기 때문에 개인의 성취헌신을 이루지 못할 수도 있다.



4) 타인-중심성 - 남들에게 사랑과 인정을 받고 관계를 유지하고 어떤 보복도 피하기 때문에 자기의 욕구는 희생하고 분노 감정이나 자기선호는 억제하면서 다른 사람의 소망감정반응에 지나치게 집착한다. 자기 자신의 중요한 것을 억제해야만 사랑 힌디. 이는 관심 인정을 받는 가족분위기에서 형성된다.


(1) 복종도식 - 처벌 받는 게 두렵거나 타인의 분노보복유기를 피하기 위하여 그들에게 굴복하고 복종한다. 주로 두 종류의 복종이 있다.

a) 욕구의 복종 : 자신의 선호소망결정을 억제하는 것.

b) 정서의 복종 : 정서 특히 분노감을 억제하는 것. 이들은 자기의 감정의견소망 같은 것은 다른 사람에게는 중요하지 않다고 지각한다. 일반적으로 분노감을 억제하여 마음에 담아두기 때문에 부적응적인 증상으로 표출되기도 한다.

(2) 자기희생도식 - 일반적으로 자기의 만족은 희생한 채 타인의 욕구를 충족시키는데 자발적으로 집착한다. 때로 자기욕구는 충족하지 못했다고 느끼면서 그렇게 하게한 타인에게 원망감을 지니기도 한다.

(3) 승인추구/인정추구도식 - 안정된 자존감의 발달은 희생한 채, 타인의 승인인정관심을 받는 것이나 그들에 맞추는 것을 지나치게 강조한다. 스스로 자존감을 지니지 못하고 타인의 반응으로 자존감이 좌지우지 된다. 타인의 관심인정을 받으려고 사회적 지위 외모 경제력성취 등을 과도하게 중요시한다. 그리고 거절당하는 것에 대해 지나치게 민감하게 반응한다.



5) 과잉경계 및 지나친 억제 - 자신의 자연스러운 느낌 충동 행동 등을 지나치게 억제하고, 윤리적 행동이나 수행과 관련하여 엄격한 내면적 규칙이나 예의를 지나치게 강조한다. 이 때문에 때로 행복감, 자기표현, 즐거운 여가생활, 친밀한 관계, 및 신체적 건강을 희생하게 된다. 이들에게는 가족 간의 즐거움이나 휴식을 가지기보다 의무 완벽주의 규칙완수 감정억제 실수하지 않기 등이 더 중요하게 부각된다.


(1) 부정성/비관주의도식 - 삶의 긍정적이고 낙관적인 측면은 최소화하거나 무시하면서 부정적인 측면 예컨대 고통 손해 원망 미해결 과제 등 잘못될 수 있는 일 등에 지속적으로 초점을 맞춘다. 매사 종당에는 잘못될 것이고 잘되는 것도 미래에는 망치게 될 것이라는 기대를 지닌다. 잠재적으로 부정적인 결과를 과장하는 것 때문에 만성적으로 불안과 걱정이 많고 우유부단한 특성을 보인다.

(2) 정서적 억제도식 - 타인으로부터 인정받지 못하거나, 수치심을 느끼거나, 충동통제력의 상실을 피하기 위하여 자기의 자연스러운 행동이나 느낌 의사소통을 지나치게 억제한다. 특히 분노나 공격성을 억제하고, 기쁨 애정 성적흥분 같은 긍정적 정서나 충동의 억제, 자기의 취약한 면을 표현하기를 어려워하고 정서를 소홀히 하는 대신 이성을 지나치게 강조함.

(3) 엄격한 기준/과잉비판도식 - 행동과 수행에 대한 매우 높은 기준을 지니고 있으며, 비판 받지 않기 위해서는 무엇이나 완벽하게 해야 한다고 믿으며, 매사에 압박감을 느끼며 여유가 없다고 느낀다. 또한 자신이나 타인에 대해 지나치게 혹평하는 결과를 초래하며 즐거움, 건강 자존감 성취감 만족스러운 대인관계에 심각한 손상을 보일 수 있다. 완벽주의를 보이고, 삶의 여러 영역에서 엄격한 규칙과 의무감, 비현실적으로 높은 도덕적, 윤리적 문화적 기준을 지닌다. 그리고 더 많이 성취하려는 욕구에 집착한다.

(4) 처벌도식 - 실수하면 누구나 가혹한 처벌을 받아야 한다고 믿는다. 인간이 불완전하다는 것을 용납하지 못하고 자신의 기대에 어긋날 경우 화를 내며 관용을 베풀지 못하고 참고 견디지 못하며 자신이나 타인의 실수를 너그럽게 용서하지 못한다. (Jeffrey Young (2002)에서 인용함)



4. 부/적응적 대처방식

1) 심리도식 굴복 - 이 경우 활성화된 심리도식을 그대로 받아드리는 것이다.

예컨대 유기도식이 활성화될 경우 이를 회피하거나 맞서 싸우려하지 않고 그 도식으로 유도된 무기력증이나 열등감을 느끼거나 움츠리는 행동을 한다.

어른이 되어서도 같은 굴욕적 행동패턴을 보인다.

2) 심리도식 회피 - 부정적 심리도식이 활성화 되지 않도록 그런 상황을 미리 회피하는 것이다.

심리도식이 의식에 떠오르지 않도록 무의식적으로 떨쳐버린다. 술을 많이 마신다든가, 과식을 하거나 일중독에 빠지는 것으로 도피한다.

3) 심리도식 과잉보상 - 이들은 부정적 심리도식이 떠오르지 않도록 정반대되는 것이 진실인 것 같이 느끼고 행동한다.

예컨대 어렸을 자기가 무가치하다고 느끼는 결함도식이 떠오르지 못하도록 완벽해지려고 노력한다.

학대도식이나 의존도식이 의식되지 못하도록 남을 지배하려고 하거나 과신에 찬 행동을 할 수 있다.



5. 심리도식양식

심리도식이 특정한 시점에서 활성화되어 행동과 기분을 좌우할 수 있는데 이런 상태를 심리도식양식으로 설명한다. 사람을 상황에 따라서 서로 다른 심리도식과 대처반응이 함께 활성화 될 수 있는데 이럴 경우 심리도식양식이라는 개념을 적용한다.

1) 아이 양식- 아이양식에는 다음의 4가지가 있다.

(1) 취약한 아이 - 관련된 심리도식이 활성화될 경우 불쾌하거나 불안해하며 특히 두려움, 슬픔 무력감 등을 경험한다. 유기, 불신/학대, 정서적 결핍, 사회적 고립, 및 의존/무능감 도식과 관련된다.

(2) 성난 아이 - 핵심욕구의 좌절이나 부당한 대우를 받는다고 여겨지면 화를 직접 낸다. 유기, 불신/학대, 정서적 결핍도식과 관련된다.

(3) 충동적/훈육되지 않은 아이 - 다른 사람의 고려 없이 자신의 쾌락을 즉각적으로 충족하기 위하여 충동적으로 행동한다. 특권의식, 부족한 자기통제/자기훈련도식과 관련되다.

(4) 행복한 아이 - 부정적 심리도식과 무관하며 사랑받고 있다고 느끼며 관계를 잘 맺고 있고 만족한다.



2) 부/적응적 대처양식 , 부/적응적 대처양식에는 다음의 3가지가 있다.

(1) 순응적 굴복자 - 순응이나 의존과 같은 대처방식을 보인다.

(2) 거리를 두는 보호자 - 정서적 철수 고립 회피 등의 대처방식을 보인다.

(3) 과잉보상자 , 반격, 통제와 같은 대처방식을 보인다. 일중독 같은 긍정적 방식으로 과잉 보상할 수 있다.



3) 역기능적 부모양식 - 역기능적 부모양식에는 처벌적인/비판적인 부모와 요구적 부모가 있다.

(1) 처벌적인/비판적인 부모 - 자기나 타인에게 간섭하며 비판 처벌한다. 복종, 처벌, 결함 도식과 연관된다.

(2) 요구적인 부모 - 타인에 대한 기대가 높고, 책임감이 크고, 그것을 타인이 충족시키도록 압력을 넣는다. 엄격한 기준 자기희생도식과 연관된다.



6. 심리도식치료의 진행


상담초기 4-5회기 동안 내담자가 갖고 있는 부정적 심리도식과 반응양식을 평가

평가하는 과정에서 심리도식검사, 양육질문지 등을 활용하기도 한다.

내담자 심리도식이나 반응양식을 확인하고 난후 이를 수정하는 과정이 심리도식치료라고 할 것이다.