청소년 우울증의 인지행동치료

 

청소년 우울증의 인지행동치료


우울증은 사춘기 이전에도 매우 심각한 문제일 수 있고 우울증상과 우울장애의 유병율은 청소년기에 급격하게 증가한다(Angold et al., 1999; Avenevoli &Steinberg, 2001; Birmaher et al., 1996; Holmbeck & Updegrove, 1995).
 
청소년기에는 또한 유병률에서의 성차가 현저하게 나타나며, 남자에 비해 여자는 약 2배 정도의 비율로 발생한다(Avenevoli & Steinberg, 2001). 청소년기에는 우울증의 행동 특징이 다양하여 과수면이나 무쾌감, 무망감, 체중감소, 약물남용, 자살시도 등이 나타나게 된다(Avenevoli & Steinberg, 2001; Garber et al., 2002).
 
실제로 조사마다 차이가 있기는 하지만 청소년의6.13% 정도가 적어도 한 번은 자살 시도를 한 적이 있으며, 자살은 미국 15.19세 사망원인의3위에 해당될 정도이다(Garland & Zigler,1993). 이와 같은 심각한 위험에 직면하여 우울증을 치료해 보려는 시도는 매우 긴급하다고 할 수 있다.

이러한 위험성과 긴박성에도 불구하고, 10대들의 우울증은 치료문헌에서 특히 높은 주목을 받지 못해 왔다. 청소년을 대상으로 한 출판된 치료 결과 연구 가운데 9%만이 우울증 치료에 대해 연구하였다. 이들 연구들조차도 여러 가지 다양한 이론적 접근을 갖는 치료여서, 가족 치료(Brendt et al., 1997), 대인관계 심리치료(Mufson etal., 1999)를 포함한다.
 
그러나 인지－행동 치료는 우울한 10대 청소년을 대상으로 한 치료 가운데 가장 충분한 검증을 받아 왔다. 기타 치료적 접근도 효과를 지지하는 증거를 쌓아 가고 있다. 예컨대, 대인관계 치료(Mufson & Dorta, 2003)는 앞으로 효과검증에 바탕을 둔 치료방법 중 하나로 포함될 것이다. 그러나 이제까지 인지－행동치료의 효과를 지지하는 많은 문헌들을 바탕으로 이 장에서는 특히 인지－행동 치료에 초점을 맞추어서 살펴보도록 하겠다.

이 장의 설명 부분은 주로 Lewinsohn과 동료들(1990)이 개발하고 효과를 검증하였으며, 반복연구를 통해서도 검증된 인지－행동 프로그램에 할애하였다. 그러나 인지－행동 치료의 범주 내에서 사용된 접근법들의 범위를 명확히 하기 위해서 기타 인지－행동 치료에 대해서도 간략하게 살펴볼 것이다.
 
또한 이들 프로그램의 효과를 확인하기 위한 증거에 주목할 것이다. 이 책의 다른 부분에서와 마찬가지로 사례를 적용하여 치료 접근법을 보여 줄 것이고 과학적이며 임상적인 치료 논제에 대해 논의할 것이다.



청소년 우울증의 경과에 대처하기：개념적 근거와 절차에 대한 개관

청소년 인지－행동 치료 프로그램은Lewinsohn 등(1990)이 처음으로 검증하였는데, 이들 방법은 성인을 대상으로 한 치료 프로그램인 우울증에 대처하기(Coping with Depression : CWD)에 기원을 두고 있다. Clarke와 동료들(1990a, b)은 청소년이 사용하기에 적합하도록 CWD를 수정하였으며, CWD-A를 만들었다.
 
인지－행동 치료의 계보를 유지하면서 프로그램 개발자들은 우울증이 주로 기술 결핍의 문제라고 생각하였으며, 우울증은 인지적(예: 비관주의적이거나 비합리적 사고 패턴), 행동적(예: 사회기술이 부족하거나, 즐거운 활동에 충분히 참여하지 못함) 혹은 정서적(예: 자신의 기분을 알아차리지 못함)이라고 생각했다.
 
 
이러한 문제를 다루면서 Clarke 등은 여러 가지 인지－행동 치료 방법들에 기초하여 프로그램을 만들었다. 이들 방법은 모두 핵심적인 가정을 공유하고 있다. 즉, 우울한 환자는 버려야만 할 부적응적 반응 패턴을 습득한 사람들이다(Clarke et al., 1990a, p. 43). 따라서 우울 증상은(예: 우울한 기분, 피로감, 자살 사고) 기저에 있는 갈등이나 전반적인 성격의 문제라기보다는 그 자체로 개선의 대상이라고 볼 수 있다. 치료는 적절한 대처 기술을 가르쳐 줌으로써 우울 증상을 다루어 나갈 수 있도록 한다.
 

성인용 프로그램과 마찬가지로 CWD-A(Clarke et al., 1990a)는 집단으로 시행되는 정서 교육 및 기술 훈련을 강조한다. 그러나 프로그램 사용자인 10대들에게 친숙하게 다가가기 위해서는 몇 단계의 수정을 거쳐야 한다. 과제는 5~10분 정도 걸리는 것으로 하고, 성인과는 달리 읽기 자료는 포함시키지 않는다. 대신 치료 이외의 상황에서도 연습해 볼 수 있도록 해서 코스 중에 배운 기술을 일반화하는 것을 강조한다.
 
재미있는 만화(예：Garfield, Bloom County & Cathy)를 이용하여 여러 가지 부적응적 행동의 예를 보여 준다. 일반적으로 낙인을 찍지 않으면서 심리교육적인 경험을 할 수 있도록 목표를 세우고 있어서 임상적인 상황보다는 교육장면의 분위기에 맞게 설계되었다.

프로그램에 참가한 10대들은 학생용 워크북(Clarke et al., 1990b)을 받는다. 워크북 안에는 회기별 자료가 수록되어 있다. 지도자용 지침서(Clarke et al., 1990a)는 치료자의 활동에 대한 지침을 안내한다. 교수방법은 강의, 토론, 역할극, 과제로 구성되어 있다. 대부분 주제는 사회기술을 증진하고, 불안을 줄이며, 불쾌한 인지를 바꾸고, 갈등을 해결하며, 미래에 대한 계획을 세우는 것이다.
 
추후 회기(boostersession)의 프로토콜도 개발되었다. 4~10명의 청소년 집단을 위해 만들었지만 CWD-A는 개인치료에도 사용할 수 있다. 그러나 저자들은 역할극과 집단 토론에 중심을 두려면 집단 형태로 진행하는 것이 더 적절하다는 것을 강조한다.

부모에게 주는 자료는 부모들이 일반적으로는 청소년 발달에 대해, 특별하게는 청소년 우울증에 관심을 둔다고 가정한다. 부모 쪽 자료의 구성요소는 크게 다음의 두 가지 목표
 
① 자녀가 배우고 있는 자료를 부모들도 익숙하게 익혀서 청소년들이 새로 배운 기술을 지원할 수 있도록 하는 것,
② 부모 자신에게도 똑같은 기술을 가르치는 것을 갖는다.



■ 목적과 대상：14~18세 청소년의 우울증(혹은 우울 증상이 증대되는 경우)
■ 회기 수：청소년 16회기정도,
부모 7회기가 적정 수준
■ 회기 길이：청소년, 부모 각각 2시간
■ 회기 참석자：10대 참가자 집단과 치료자,
부모집단과 치료자
■ 이론적 방향：인지－행동 치료적 요소


■ 치료 단계

1. 정서가 사고나 행동과 어떻게 관련되는지를 가르친다.자신의 기분을 모니터하는 훈련을 한다.

2. 사회 기술, 예컨대, 대화를 시작하는방법,
적극적으로 듣는 방법, 이해하고 있다는것을 보여 주는 방법 등을 배운다.

3. 즐거운 활동을 찾아내고 이들 활동의 빈도를 늘리기 위한 계획을 짠다.

4. 목표를 세우고 목표를 달성하려고 노력하는 것을 포함하여 자신의 변화 계획을 발전시키고 수행하도록 한다.

5. 부정적인 사고와 그 원인을 파악한다. 보다 현실적이고 긍정적인 생각으로 반박하는법을 배운다.

6. 두 가지 이완법(근육이완법, 호흡법)을 사용하여 스트레스를 다루는 방법을 배운다.

7. 부정적인 사고를 중단시키는 방법(생각 멈춤, 고무 밴드 튀기기, 걱정 시간 정하기)을 배운다.

8. 대인관계 갈등 상황에서 문제해결과 협상 기술을 배운다.

9. 두려움과 장애를 극복하고 치료를 통해 얻은 결과를 유지하는 방법을 토론한다.

치료효과 특별 조사팀에 의해 아마도 효과적인(probably efficacious)치료에 해당한다고 분류된 방법(Kaslow & Thompson, 1998)

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잠재적인 사용자를 위한 주요 참고문헌 : Clark, G., Lewinsohn, P., & Hops, H.(1990). Leaders

Manual for Adolescent Groups: Adolescent Coping with Depression Course. Eugene, OR: Castalia Publishing Company. Clarke, G., Lewinsohn, P.,  Hops, H.(1990). Student Workbook: Adolescent Coping with Depression Course. Eugene, OR: Castalia Publishing Company

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사회기술 증진하기

10대 우울증에서 일반적으로 사회기술의 손상이 나타난다는 것을 전제로 저자들은 초기 8회기 동안 기본적인 사회기술 훈련을 한다.& 친구되기 기술(Friendly skills)은 일종의 대화 기법이며, 단서를 파악하고 새로운 사람을 사귀는 방법에 대한 것인데, 처음 3회기 동안 기타 자료들과 함께 가르친다. 예를 들어, 만약 누군가와 시선을 마주치게 되면 친절한 얘기를 건네면서 대응하는 것이 좋다. 그렇지만 만약 그 사람이 화가 난 것 같다면 그렇게 하지 않는 것이 좋다.
 
집단 지도자가 시범을 보여 주고 나서 아이들이 역할극, 즉 대화를 시작하고 진행해 나가는 데 적절한 방법과 부적절한 방법을 보여 주는 역할극을 하게 된다. 이후 회기는 사회적 관계를 유지하는 데 필요한 내용이 포함되는데, 함께 할 수 있는 활동을 계획한다든지 아니면 불평이나 비판 등의 문제가 될 행동을 하지 않는 것 등이 포함된다. 이들 기본적인 수업은 보다 상급 자료들, 대화나 사회적인 문제해결과 같은 자료의 기초가 된다.



기분 관찰하기

사회 기술이 부족한 것과 마찬가지로 청소년 우울증의 빈번한 현상 가운데 하나는 자신의 감정 상태를 관찰하고 통제하지 못하는 것이다. 따라서 첫 번째 회기부터 학생들에게 자신의 기분을 관찰하고 통제하는 데 도움이 될 수 있는 몇 가지 연습방법을 소개한다.
 
학생들은 기분 설문지를 작성하고 우울증을 불러일으키는 부정적인 생각 및 긍정적인 생각을 찾아내는 연습을 한다. 또한 인지, 행동, 기분은 서로 맞물려서&상승 소용돌이&혹은&하강 소용돌이&를 만들어 내는데, 자신들의 행동과 생각을 바꿈으로써 기분을 변화시킬 수 있다는 것을 배운다. 집단 지도자는 이러한 소용돌이의 예를 읽어 준다.
 
그 예에는 어떤 소년이 처음에는 학교 성적이 좋지 않아서 기분 하강 소용돌이를 만들었지만 이후에 자기가 포기했던 사회 활동(몇몇 음악을 하는 친구들과 같이 즉흥연주하기)을 다시 시작함으로써 기분 상승 소용돌이를 만들었다는 이야기가 들어 있다. 마지막으로 학생들은 기분 일기 작성법을 배우고 과정 내내 이 일기를 쓰도록 한다. 기분 일기 용지도 학생들에게 필요한 다른 자료들과 마찬가지로 워크북에 수록되어 있다.




즐거운 활동 계획하기

우울증의 전조로 나타나는 것이 즐길 수 있는 활동을 하지 않는 것이며(Lewinsohn etal., 1976), 즐길 수 있는 활동을 하는 것은 기분을 개선시키는 데 도움이 될 수 있다(Lewinsohn et al., 1996)는 증거들이 있다. 이에 기초해서 학생들은 즐거운 활동 계획표(Pleasant Events Schedule：PES)를 사용하여 즐거운 활동에 주의를 기울이라는 교육을 받는다.
 
즐거운 활동 계획표에는 320가지 정도의 보통 우리가 즐길 수 있는 활동 목록을 수록해 놓았다. 예를 들면, 새로운 사람을 만난다든지, 스포츠 이벤트에 간다든지, 아주 재미있는 파티에 간다든지, TV를 본다든지, 간식을 만드는 일 등이다. 학생에게 각 활동을 두 가지 방식으로 평정하도록 한다. 하나는 얼마나 자주 그런 활동을 하는지이고 또 하나는 얼마나 그것을 좋아하는지이다. 학생들은 기저선 자료로 즐거운 활동 계획표(PES)를 활용하도록 교육을 받는다. 기저선 자료를 활용하여 구체적인 행동에 대한 인식을 높이고, 변화하고 싶은 목표량을 설정할 수 있다.

이러한 과정을 지원해 주기 위해서 학생들에게 가상의 학생이 쓴 기분 일기에서 뽑은 예시 내용을 제시한다. 그림 5.1에 나와 있는 것처럼 즐거운 활동의 하루 총량이 어떻게 그날의 기분 평정과 연결되는지 차트를 통해 대략적으로 알 수 있다. 이를 통해 학생들은 보다 쉽게 이 두 가지가 인과적으로 관련되어 있다는 결론을 내릴 수 있다. 과제는 기분 좋은 활동과 각자의 기분 일기를 기록하는 것이다.
 
학생들은 즐거운 활동을 증대시키기 위해 목표를 세우는 방법을 배우게 되고 활동 수와 기분 기록의 상관관계가 나타나는 그래프를 작성하는 방법을 배운다. 학생들에게는 변화가 느리게 나타나며, 변화를 위한 목표도 현실적으로 세워야 하고 큰 도약을 기대하기 보다는 작더라도 점차적으로 변화를 늘려 가야 한다는 것을 되새겨 주어야 한다. 즐거운 활동을 늘리는 것이 행동과 기분을 통제하는 법을 배우는 첫 번째 초기 단계가 된다.


이완 훈련

CWD-A 과정은 또한 긴장과 불안을 줄이는 데 필요한 이완 기법을 포함하고 있다. Jacobsen절차는 세 번째 회기에 교육하며, 주요 근육근을 긴장시켰다가 이완하는 방법을 가르친다. Benson의 방법은 좀 더 나중에 배우게 되는데,호흡에 주의를 집중하면서 조용하게 그 상태에 머물도록 한다. Benson 방법은 눈에 덜 띄기 때문에 부끄러움이 많거나 남을 의식하는 경우에 좀 더 효과적이다.