임상실제에서의 강박증 환자(The Obsessive- Compulsive Patient)의 핵심갈등과 성격적 특성

임상실제에서의 강박증 환자(The Obsessive- Compulsive Patient)의 핵심갈등과 성격적 특성

 
강박증 환자에서는 복종과 반항 사이의 갈등이 문제가 된다. 그는 마치 끊임없이 자기 자신에게 "내가 옳은가, 아니면 그른가?"라는 질문을 던지는 것 같다.

이 때문에 두려움과 분노의 감정이 계속해서 교차된다. - 두려움이란 자신의 잘못이 다른 사람들의 눈에 띄게 되어, 이 때문에 벌을 받게 될 것이라는 생각 때문이며, 분노는 자신의 욕망을 포기한 채 권위에 복종하게 될 대 일어난다.

즉, 두려움은 반항에서 유래하여 복종으로 이어지는 것인데 반해, 분노는 복종으로부터 시작되어 다시 반항으로 되돌아가는 것이다. 이러한 갈등은 아동기 경험에서 유래하며 따라서 어린아이의 용어로 표현될 수 있다.


복종 및 반항은 각각 수치스러운 굴욕 및 살인과 동등시된다. 이 문제는 적당한 균형점을 잃게 되어, 자신의 말을 끝까지 마칠 수 있는가, 아니면 다른 사람이 자신의 말을 중단시키는 것을 그냥 보고만 있어야 하는가 하는 문제는 내가 타인을 압도하는가, 아니면 내가 타인에 의해 압도당하는가 문제가 되어버린다.

가장 중요한 문제는 극단적인 방어를 사용한다는 점인데, 강박적 방어에서의 경직성과 전체성이 바로 그러한 점들이다.
강박성 인격에서 전통적으로 정의되어온 대부분의 성격적 경향들이 이러한 핵심 갈등으로부터 유래한다.

즉, 그의 정확함. 양심적임, 꼼꼼함, 정리 정연함, 그리고 확실함 등은 권위에 대한 두려움에서 기인한 것들이다. 이런 성향을 가졌던 부모와의 건강한 동일시로부터 유래된 것이라면, 이런 점들은 사회적으로 커다란 가치가 있는 매우 적응적인 경향일 수 있다.

하지만 강박적인 사람에서의 이러한 행동이 항상 성숙하고, 건강하며, 건설적인 힘에 의해 유발된 것이 아니라, 비현실적인 두려움으로부터 유래한 것이라는 점을 깨닫는 것이 중요하다.

이를 이해함으로써, 처음에는 정신병리가 아닌 것으로 보이던 많은 행동들이 역동적으로는 중요한 의미를 갖는다는 사실을 알게 될 것이며, 이 환자들의 지속적인 불안의 근원을 이해할 수 있게 된다.

환자가 약속 시간보다 일찍 도착한 경우, 이것은 단순히 우연이나 열의의 표시가 아니라, 약속위반에 대한 처벌을 피하려는 상징적인 위안인 것이며, 이는 임상가가 미처 눈치채고 있지 못할지라도 환자 자신은 너무나도 잘 인식하고 있는 사실이다.

면담가가 환자에게 다음 약속시간을 언제로 잡는 것이 좋은지 묻는 경우, 환자는 이러한 배려나 관심에 대해 반응을 보이는 것이 아니라, 대신 속으로 마치 특별대우를 받고 있다는 듯이 느낀다.

또 다른 일련의 강박적 경향들은 갈등의 분노 부분으로부터 유래된다. 단정치 못함, 태만, 고집스러움, 인색함, 그리고 가학성 등은 반항적 분노로 거슬러 올라갈 수 있다.

이제 이러한 경향들에는 많은 상반된 면들이 포함된다는 것이 밝혀졌다.ㅡ 양심적임과 태만, 정리 정연함과 단정치 못함, 등등. 이러한 상반된 경향은 강박적인 사람의 필수 증상일 뿐만 아니라, 한 사람에서 동시에 나타날 수도 있는 것이다. 그는 진료실에 들어가기 전에 구두를 꼼꼼하게 닦지만, 나중에 먹다 만 커피나 도넛을 그대로 버려두고 나온다.

한 가지 행동 내에서도 서로 상반되는 동기들이 발견될 수 있다. 청구서를 받자마자 치료비를 내려하는 행동은 한편으로는 꼼꼼히 돈을 세거나 이서를 하면서 치료자의 시간을 뺏으려는 것이기도 하다.

환자가 이렇듯 명확히 상반되는 행동들은 사라지게 된다. 강박증 환자의 핵심적인 문제는 이 갈등의 어느 한쪽에 있는 것이 아니라 갈등 그 자체에 놓여있는 것이다. 

 

갈등과 관련된 문제들(Issue Involved in the Confict)

 

강박증환자의 세가지 핵심적 문제

면담 상황에서 불가피하게 관여디며 흔히 드러나는 세 가지 핵심적인 문제들이 있다. 이 세 가지는 더러움, 시간, 그리고 돈이다.

부모와 아이 사이에서 가장 처음으로 벌어지는 힘겨루기는 음식섭취와 잠을 중심으로 이루어진다. 아이의 대소변 가리기에 대한 부모의 관심은 더러움과 청결함.

정리정돈이라는 영역으로 확대된다. 이러한 투쟁은 귀 뒷부분까지 깨끗하게 씻기, 자기 방 치우기, 텔레비전 보기, 잠자러 가기 등으로 까지 발전된다.

더러움과 시간은 부모의 권위에 대한 아이의 투쟁이라는 측면에서 가장 흔한 주제이다. 아이는 더러움은 곧 공격성 및 반항과 연관된다는 마술적인 개념을 갖게 된다.

이러한 반항 때문에 아이는 죄책감에 사로잡히는 두려움을 겪게 되며, 질병이나 심지어는 죽을 통해 처벌받게 될 것이라고 예상한다.

강박증 환자는 코를 후비거나 어제 신었던 양말을 또 신는 것과 같은 자신의 비밀스러운 더러운 버릇을 드러내기를 두려워한다.

이들은 신발에 묻은 흙이나 더러워진 손 같은, 면담 때 자신이 가지고 온 더러운 것들에 대해 특히 신경을 쓴다. "상담하기 전에 손 먼지 씻고요"라고 말하고선 세면대를 더럽히고 젖은 손을 수건에 닦는 행동에서 이러한 갈등의 양면성이 드러난다.

이러한 행동을 지적해 주는 것은 강한 수치심과 굴욕감을 느끼게 만든다.
임상가는 "어머니께서 반복해서 비난했던 어떤 행동이 있었나요?"라고 묻는다. 환자가 아무런 반응이 없으면, 면담가는 청결, 지각, 정리정돈, 더러운 것, 물건 제자리에 두기 등과 같은 특정 문제에 대해 질문을 한다.

일반적인 질문에 환자가 처음엔 아무 반응이 없다가 구체적으로 물었을 때 회상해 낸다면, 이는 좀 더 탐색해 볼 가치가 있다. 임상가의 태도는 궁금하다는 듯이 되어야지 비난처럼 되어서는 안 된다. 

시간은 아이가 자신의 부모와 싸움을 벌이는 또 하나의 주요영역이다. 잠잘 시간, 식사시간, 노는 시간, 숙제할 시간 등으로 싸움을 벌일 때, 빈둥거림과 꾸물거림이 두드러지게 나타난다.

이는 또한 현재의 힘겨루기에서 두그러지는데 이는 통제(control)와 숙달(mastery)이라는 문제와 직접적으로 관련되기 때문이다. 면담 동안 보내는 시간의 양이 강박증 환자에게는 특별한 의미를 갖는다.

환자는 마치 양과 질은 직접적으로 비례한다는 듯이 면담이 얼마 동안 진행되는지를 알고 싶어 한다. 면담이 끝날 때, 강박증 환자는 면담 동안 체험한 가치가 마치 시계로 측정할 수 있다는 듯, 시계를 쳐다보며 "지불한 돈만큼  받았는지" 확인하려 한다.

추가로 2분간 면담이 더 진행되면, 환자는 마치 무슨 특별한 선물을 받은 듯이 우쭐함과 중요한 사람이 된 듯 한 기분을 느끼게 된다.

또한 자신이  무언가를 훔친 것 같은 느낌을 받을 수도 있으며, 또는 면담가는 시간도 적절히 조절하지 못하는 것 아닌가 하는 두려움을 느낄 수도 있다.

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강박증 환자는 다음에 무엇을 해야 할 지  생각할 때 자신의 감정을 들여다보기보다는 자신의 시계를 쳐다본다.

이러한 방식으로 행동의 동기는 외부화(externalize)된다. 한편 피하고 싶었던 주제를 꺼내도 될 만큼 충분한 시간이 남아있는지 알아보려는 목적에서, 면담이 끝나기 직전에 시계를 쳐다보기도 한다. 임상 가는 "다른 이를 지적할 수 있다.

환자는 이야기를 진행할 수도 있고 아니면 "다음 시간에 얘기하는 게 좋겠어요."라고 대답할 수도 있다. 임상 가는 "지금 시작해 봅시다. 지금 하고 있던 얘기와 관련 있을지도 모르니까요. 

강박증 환자는 사랑보다는 돈과 지위를 통해 정서적으로 안정감을 얻는다. 돈에 관한 이야기는 가장 위협적인 주제이며, 이러한 주제를 탐색하려는 치료자의 동기는 즉각적으로 의심을 받는다. 돈은 가장 깊숙이 자리 잡은 자존심의 원천을 의미하는 것이며, 다른 사람들의 경우에서는 사랑하는 사람과의 친밀한 관계에서만 드러내 놓는, 비밀스럽고  특별한 것으로 간주된다.

애정관계를 이야기할 때 아무런 불안이나 감정도 보이지 않는다는 점을 생각해보면, 이는 그만큼 더 두드러게 나타나는 양상이다.
예절이라는 관습은 타인에게 해가 되거나 타인의 기분을 상하게 만들지 않기 위한 것이다.

강박증 환자에서 보이는 과장된 예절성은 자신의 적대적 충동을 통제하려는 의도에 의한 것이다. 기술적인 면담가는 사회적 형태의 겉껍질보다는 감정적 라포와 진실함을 위해 노력한다.

이러기 위해서는 초심자에게는 분별없고 무례해 보일지도 모를 방법을 사용해야 할 때가 있다. 이러한 솔직함은 두려움, 분노, 죄책감뿐만 아니라 자신의 따뜻하고 다정한 감정에 대해서도 어려움을 겪고 있는 환자를 공감해 주려는, 이해해 주는 관계를 위해 애쓰는 노력인 것이다.

시간과 돈, 지위 힘겨루기 등에 몰두되어있는 관계로, 강박증 환자들은 매우 경쟁적이다. 이들은 동등한 위치, 또는 더 높은 위치에 있는 사람과 공개적으로 경쟁하는 것의 결과에 대해 두려워하고 있지만, 혼자 속으로는 모든 사람과의 경쟁을 상상하고 있다.

모든 행동들이 경쟁이라는 의미로 간주된다. 이는 발달학적으로 부모의 권위와의 갈등에 있어서 보다 나중 단계와 관련이 있다. 아이는 첫 2년 동안은 잠자기, 먹기, 대소변 가리기, 그리고 그 밖의 문제 등에 대해 어머니 인물과 힘겨루기를 한다.

아버지의 권위가 우세한 가정에서, 남자아이들의 권위에 대한 두려움은 보다 강력한 남성상과의 경쟁에 대한 두려움을 의미하게 된다. 외디푸스 단계의 역동이 부상하여, 이 투쟁을 더욱 가중시키게 된다.

즉 남자아이는 외디푸스적 소망에 대한 보복의 두려움을 거세 공포라는 상징적인 형태로 경험한다.

따라서 임상 면담에서 나타나는 불안이 독립성 상실에 대한 두려움보다는 거세에 대한 두려움과 관련되는 경우가 더 흔한 이유가 여기에 있다.

여성 강박증 환자의 경우, 어머니의 권위가 우세한 가정에서 종종 초기의 힘겨루기가 유사하게 나타나지만, 아버지가 어머니의 분노와 통제를 보호해 주는 사람으로 느껴지는 경우, 아버지와의 전쟁은 좀 더 성장한 후에 나타나거나 또는 아예 나타나지 않을 수도 있다.

 

 

갈등으로부터 유래된 방어들(Defenses Derived from the Conflict)

강박증 환자는 자신의 고민스러운 감정, 심지어 모든 감정들을 가능한 한 비밀로 하려한다.

이 비밀은 치료자뿐만 아니라 환자 자신에게도 비밀이다. 이는 강박증 환자에게 가장 특징적인 방어 기제 중 하나인 감정적 격리(emotional isolation)를 일으킨다. 그는 마치 감정 emotion이 존재하지 안는다는 듯이 행동하기를 좋아하며, "자신의 마음(mind)을 느끼려고" 한다.

강박증 환자들은 자신의 감정을 피하기 위해 지성(intellect)을 사용한다. 이들의 감정은 사고(thought)로 전환되며, 따라서 이들은 느끼기(feel)보다는 사고(think)를 한다. 감정과 관련된 갈등을 논리적 의구심이라는 형태로 나타난다.

이들은 이론과 관념의 수준에서 타인들과 관계를 맺으며, 따라서 느낌과 감정 수준에서 이루어지는 진정한 관계를 피하려는 목적에서 끊임없이 세부사항과 상황들에 대해 이야기한다.

사고는 현실 세계에서 동기, 감정, 그리고 행동과 관련될 수밖에 없다. 하지만 강박증 환자에서 사고는 동기와 감정을 인식하지 않기 위한 도구로 작용하며, 결과적으로 적응적 행동을 지연시킨다.

강박증 환자에서 흔한 방어인 합리화(rationalization)란 정서를 통제하고, 주로 파생된 형태로, 선택적으로 표현하기 위한 목적에서 단어, 언어, 개념 등을 이용해 지적으로 치환(intellectual substitution)시키는 것을 말한다.

이들은 감정이 표현된 것에 위협감을 느끼기 때문에 합리화 방어에는 자연적으로 감정적 격리가 수반된다. 이러한 과정은 네 가지 기본 형태를  하나를 따른다.

1) 사실(fact)에 뒤이은 감정

2) 상반되는 표상( token representation) 뒤에 감추어진 감정(행동 doing과 취소 undoing)의 과정처럼.

3) 힘과 권력을 가진 듯한 느낌이 커져 따뜻함과 사랑이라는 위험한 감정을 피할 수 있게 되지만, 반면에 그 결과 자신은 나쁜 사람이라고 믿게 되는 방어적인 목적에서의 분노

4) 그 감정을 불러일으킨 것이 아닌. 다른 사람이나 다른 상황에게로 감정을 전치(dispalcement)시킴 등이다.
사고의 도구인 단어와 언어는 강박증  환자에서 특별한 방식으로 사용된다. 의사소통을 하기 위해 언어를 사용하는 것이 아니다.

강박증 환자와의 면담에서는 이야기를 들어도 내용은 명확해지지 않고 오히려 더 모호해지기만 하는데, 이는 그 이야기가 유용한 진짜 정보(information)라기보다는 엄청난 양의 자료 data 만 제공해 준 것이기 때문이다.

환자는 사소한 것에 몰두하고 정확한 단어를  찾아내려 하며, 관련 없는 세부사항을 강조하기 때문에 흔히 지루함이 느껴진다.

임상가가 지루하다는 느낌을 받게 되는  것은 환자가 성공적으로 감정으로 회피하고 있으며 면담가는 이러한 방어적인 행동에 대해 효과적으로 접근하지 못하고 있다는 신호이다.

 

강박증환자의 불안

두려움이나 분노같은 고통스러운 감정을 회피하는 것은 쉽게 이해가 되지만, 강박증 환자는 오히려, 정서, 따뜻한, 사랑을 회피하려 할 때에 더 불안해지곤 한다.

자신은 강인하고 자랑스럽다는 느낌은 영원히 지속되는  분노와 연결되어 있으며, 이로인해 이들은 모든 따뜻함과 친절함을 믿지 못한다. 초기 인생에서, 정상적으로 친밀감에 동반되는 감정들은 의존적인 관계 속에서 일어난다.

그러므로 이들은 자신의 따뜻한 감정에 대해 의존적이고 수동적인 무력감으로 반응하며, 이런 느낌은 조롱과 거절을 당할지도 모른다는 두려움을 자극한다. 즐거움 또한 위험한 것이므로 즐거운 경험들도 뒤로 미루어진다.

강박증 환자는 미래의 행복에 대한 계획을 세우는 데에는 매우 능률적이지만, 마침내 그 시기가 왔을 땐 행복을 느낄 수 있을 만큼 충분히 긴장을 풀지 못한다.

즐거움에 대한 회피는 무의식적 죄책감으로부터 기인한다. 그는 잘못에 대해 속죄를 하고, 양심에서 굽실거리며, 금지된 충동을 엄격하게 통제하려 한다. 첫 면담에서 강박증 환자들은 대개 성관계에서의 문제를 부인한다.

즐거움을 누리는 기능이 전반적으로 위축되었다는 사실을 받아들이고 나서야, 이들은 성적으로 억제하고 있었음을 의식하게 된다. 강박증 환자의 배우자들은 성관계는 항상 똑같다고 말한다.

전정한 자발성은 위험한 것으로 간주되기 때문에 변화가 거의 없으며, 있다 하더라도 강박적인 변형일 뿐이다. 강박증 환자들은 자위행위 부분에서 특히 고착과 갈등을 갖고 있으며, 자위행위는 이성과의 성경험으로 투사된다.

즉, 배우자는 자위행위를 수행하는데에 사용되는 새롭고 보다 흥미로운 도구일 뿐이다. 

강박증 환자는 성관계를 갖는 동안 배우자를 마음대로 통제하기를 기대하며, 다른 방식으로는 어떻게도 행동하지 못하도록 한다. 이러한 종류의 통제는 수음적 환상(maturbatory fantasy)의 직접적인 표현으로, 이때 환상 속의 파트너는 그 환상을 창조해 낸 자신만이 조종할 수 있다. 어떤 두 사람도 똑같은 방식으로 사랑을 나누지는 않는다는 사실은 강박증 환자에겐 놀라운 일이다.

성관계란 두 사람이 사랑과 애정의 감정을 표현하면서, 서로를 발견하고 탐색해 나가는 것이라는 개념은 상당히 낯설게 느껴진다.

대신 강박증 환자들은 침대를 자신의 용맹함을 발휘하고, 부적절감은 감추는 무대로 여긴다. 강박증 남성은 자신의 성행위의 수행 수준(performance)에 집착한다. 강박증 여성은 성행위 동안 머릿속으로 다음날 장 볼 물건의 목록을 생가하곤 한다.

이들은 정상체위를 고집하며, 남녀가 모두 강박적인 경우에는 이런 문제 너머에 힘겨루기가 자리 잡고 있다.

강박증 환자에게 수행의 수준이란 측정이 가능하다.ㅡ 수행은 기간, 빈도 그리고 오르가슴의 회수에 따라 측정된다. 종종 배우자로 하여금 오르가슴을 느끼게 만든 횟수가 성경험이 얼마나 즐거웠는가보다 더 중요하다고 생각한다.

감정을 회피하고자 하는 필요에 의해 환자는 회피적이고 의심이 많아지게 된다. 실제 감정은 종종 정반대의 가장된 표현 뒤로 숨는다. 치료자의 지적에 대해 화가 났을 때, 환자는 바쁜일정에도 불구하고 자신을 위해 시간을 내준 것에 감사를 표시한다.

환자의 비극적인 인생에 대한 치료자의 자연스러운 따뜻한 반응에 감동을 받는 경우, 강박증 환자는 면담 가는 돈을 받고 이야기를 들어주는 사람이므로, 단지 관심 있는 척하는 것일  뿐이라며 불평하기도 한다.

이렇듯 겉으로 드러나는 가장된 감정은 솔직하지 못한 것이다.
환자가 건네는 선물에는 비수가 감추어져 있다. 단조로운 가구들을 칭찬하는 환자는 면담가에게 간접적으로 미적 감각이 없다고 말하고 있는 것이다.

심지어 환자는 따뜻한 감정을 혐오할 수도 있으며, 결과적으로, 외로움, 사회적 고립, 즐거움을 느낄 수 있는 능력의 감소 등으로 고통을 받는다. 그는 타인과의 감정적 접촉을 최소화시키는 방법을 통해 자신의 두려움과 분노를 회피하는 데에 많은 노력을 쏟는다.

가장된 감정(token emotion)의 사용과 비슷하게, 환자는 사실(fact)을 먼저 인식한 후 감정을 경험한다.


 

2023.03.10 - [임상심리학/DSM-5] - C군 성격장애(Cluster C Personality Disorders)의 분류 - 강박성 성격장애(Obcessive-Compulsive Disorder) 진단기준

C군 성격장애(Cluster C Personality Disorders)의 분류 - 강박성 성격장애(Obcessive-Compulsive Disorder) 진단기

 
환자는 면담 동안에는 아무런 반응이 없다가 면담실을 떠난 후 분노감을 느끼기도 한다. 일단 면담이 끝난 뒤에는, 더 이상 억압(repression)이 그렇게 많이 필요하지 않게 된다. 격리(isolation)의 정도에 따라, 단지 생각만이 의식 위로 떠오를 수도 있다. 한 예로, 환자가 "저번 면담이 끝난 후, 주먹으로 선생님 얼굴을 때리는 생각이 떠올랐어요."라고 말했다. 면담가가 그때 화가 났었는지 묻자, 환자는 분노에 대해 혼자 곰곰이 생각해 본 후, "선생님이 지금 여기에 계시다면, 정말로 이 이야기를 할 텐데"라고 확신한다.

하지만 이는 다음 면담 때에는 이미 지나가 버린 이야기가 되며, 이미 못을 박아 뚜껑을 고정시켜 버린 상자에 넣어 놓은 것과 같다. 강박증 환자는 어느 누구와도 공유하는 것이 두려운, 매우 비밀스러운  혼자만의 인생을 살고 있다.

환자의 수치심과 불신은 이를 더욱 힘들게 만들며, 환자는 종종 자신이 두려워하는 화난 행동이나 옳지 못한 행동을 폭발시키곤 한다. 모든 강박증 환자는 어느 정도는 편집적이다.

사랑과 애정을 느낄 수 없기 때문에, 강박증 환자들은 대신에 존경과 안정감을 추구한다. 이로 인해 타인에 대한 의존적 애착을 갈망하게 되지만, 결국 이러한 의존성은 부적절함과 복종의 형태로 느껴진다.

대개 강박증 환자들은 자신이 갈망해 오던 의존성의 만족을 회피하려는 반응을 보인다. 따라서 이들은 흔히 우울해진다.

자기 주장성과 공격성의 억제에 뒤따르는 자신감과 자존심의 감소로 인해, 이러한 반응은 더욱 악화된다. 환자는 이러한 우울증을 인식하지 못할 수도 있는데, 이들은 다른 감정들과 마찬가지로 우울증이 나타날 것이라는 점을 예상해야 한다.

의존성이 포기된 상태에서는, 타인으로부터 존경을 받고자 하는 욕구가 부가되어, 강박증 환자는 도덕적으로 우월하다는 주관적인 느낌을 거짓으로 꾸며내게 된다.

이는 내재화된 대상으로부터 계속해서 인정을 받는다는 환상을 통해, 타인으로부터 받는 의존성 만족을 포기한 것을 보상해 준다.

도덕적 우월성은 강박증 환자의 모든 행동에 영향을 준다. 이는 해석해 주기에 가장 어려운 저항으로 작용할 수도 있는데, 왜냐하면 이런 도덕적 우월성이, 비록 고통스럽고 비적응적인 것이긴 하지만 많은 증상과 성격적 경향들을 윤리적 미덕으로 전환시켜 놓기 때문이다.

강박증 환자들은 심한 의존감과 무력감을 갖고 있다는 이야기는 이미 언급하였다. 역동적으로, 자신의 전능한 위치가 위협받을 때마다 이러한 감정이 발생한다. 강박적 전능함은 공생적 관계로 통합된 두 사람 간의 기능이다.

전능적 관계의 기원은 유아와 엄마 간의 관계로, 이때 어머니는 모든 것을 알고, 모든 힘을 갖고 있으며, 모든 것을 제공해 주는 사람이다. 환자는 이러한 관계의 재수립을 끊임없어 추구하는데, 그렇게 되었을 때 그는 다시 한번 효과적인 적응 기제 대신 과대적 전능함을 사용할 수 있게 되는 것이다.

이러한 동맹이 반드시 어떤 한 개인과의 관계일 필요는 없으며, 또한 사고체계, 종교 및 과학적 이론 등과의 관계일 수도 있다.

강박증 환자가 자신의 전능한 파트너와 헤어지게 되면, 이들은 임상적으로 불안해지면서 무력감과 부적절감, 의존감 등에 휩싸이게 된다. 연구실을 벗어나기만 하면 불안해지는 과학자 역시 이에 관한 명확한 예이다.

강박증 환자가 실제로는 잘 모르는 부분에 대해 전문가인 척 함으로써 자신의 과대성을 다시 세우려는 경우도 드물지 않다. 새로운 상황에 닥칠 때마다, 그는 재빨리 정보들을 모으려 들며, 그런 후 이를 바탕으로 그는 전문가인척 하며 의견을 내놓곤 한다.

남들에게 자신의 일을 맡기지 않으려 하는 모습에서 강박증 환자의 보상적 과대성이 전형적으로 나타난다.

그는 남들이 해주는 것보다 자신이 직접 하는 것이 더 낫다고 생각하며, 다른 사람의 도움이 필요하다는 사실을 받아들이려 하지 않는다. 모든 것들을 소유하고 아껴두려는 태도는 사랑하는 대상과의 이별에 대한 두려움뿐만 아니라 힘겨루기의 반항적 측면과도 관련이 된다.

강박적인 우유부단(indecisivenss)은 잘못을 저지른다는 문제와 실수할지도 모른다는 두려움 두 가지 모두가 관여되는 주요 방어이다.

흔히 이 기제들은 서로 얽혀있다.  자신이 바라던 가격에 딱 알맞은 물건을 찾았음에도, "세일 마감, 교환이나 환불 불가"라는 공지를 들었을 때 강박증 환자들은 머뭇거리게 된다. 이 예는 말 그대로일 수도 있고 은유적인 의미일 수도 있다.

면담 가는 환자가 실수하는 것을 두려워하고 있다고 해석해 줄 수 있지만, 환자는 임상가에게 결정을 내려달라고 적극적으로 요구하곤 한다. 임상가는 그 순간  환자가 바라는 것처럼 보인다면, 특히 어떤 결정이든 간에 환자에게 나쁘지 않을 것 같다면, 그 결정이 무엇이든 지지해 줄 수 있다.

임상가는 "어떤 것이 옳은가 보다 결정을 내린다는 자체가 더 문제인 것 같네요"라고 강조해 줄 수 있다.

결정을 내릴 때의 숨은 정서적, 감정적 의미는 머리로 생각개서는 풀리지 않는다는 점을 지적해 주는 것 또한 유용하다. 치료자가 환자의 결정을 대신 내려주지 않는 것이 중요하다.

다른 사람들은 즐거운 시간을 갖고 있는 것 같은데 자신은 재미도 없이 일만 하고 있다고 불평하기 시작하는 순간이 치료적으로 중요한 기회가 된다.

방어적으로 환자는 쾌락을 회피하는 이유로 자신의 높은 도덕적 규준을 갖다 댄다. 이들은 타락되어 결과적으로 자신이 선함을 잃게 될까봐 두려워한다.

도덕적 피학성(moral masochism)은 강박성 인격장애의 한 측면이며, 종종 가벼운 편집성 또는 자기애성 성향과도 혼합된다. 초기 꿈에서 임상가의 말을 가로막고, 자신의 말을 끝까지 하려 하며, 방금 자신이 한 말을 다시 말해보라고 요구하곤 하지만 이런 행동은 초기 관계가 잘 이루어지기 전까지는 해석해주지 않는데, 그 이유는 환자가 비하나 비난으로 느낄 수 있기 때문이다.

이 부분에서 종종 면담가는 역전이 때문에 지지적이지 못한 방식으로 섣부른 개입을 하게 된다.

언젠가는 이러한 직면이 필요하게 되며, 환자에게 건설적인 감정 경험이 될 수도 있다. 환자는 방어적인 목적에서 짓궂고 가학적인 행동을 한다고 볼 수 있다. 역전이 때문에 치료초반부터 이런 행동에 초점을 맞추고 싶어하지만, 이는 거의 생산적이지 못하여 어김없이 환자는 상처받고 이해받지 못했다는 기분만 느끼게 될 뿐이다.

몇 가지 이유에서 분노나 공격성보다는 가학성(sadism)이라는 용어를 사용하는 것이 더 유용한데, 가학성의 유래를 살펴보면 그 이유가 명확해진다. 부모의 장난 때문에 당혹감과 수치심을 느끼게 되었을 때 어린아이들은 부모가 가학적으로 즐거워하고 있다고 생각할 수도 있다.


동일시의 과정을 통해 아이는 자신 또 한 다른 사람을 괴롭히는 것으로 쾌락을 얻을 수 있다고 생각하게 된다. 아이가 좋아하는 장난감을 감춘다거나, 무서운 소리를 낸다거나, 아이가 울 때까지 장난감을 치는 것 등이 가학적인 놀이(sadistic play)이다.

아이는 자신 또한 이런 식으로 놀 수 있음을 배운다. 예를 들어 장난감을 침대 밖으로 던져 부모가 다시 가져오게끔 하는 것이다.
몇 번을 반복하면 부모는 "안돼, 그만"이라면 힘든 시늉을 하고, 그러면 아이는 자지러지게 웃는다.

아 아이에게는, 자신의 부모처럼, 재미있을 것이라 생각했던 장난이 지나쳤음을 알아차리지만 미묘한 사회기술이 없고, 결국 그 행동 때문에 혼나게 되면 아이는 수치감과 모멸감, 죄책감을 느끼게 된다.

그러므로 가학성은 아이가 부모의 가학적인 강력한 통제 행위를 동일시하여 생겨나는 것이다. 가학성은 또한 억제된 분노와 공격성의 파생물이기도 하다. 억압된 만성적인 분노감은 계획적인 비열함의 형태로 되돌아온다.

치료 중반부에 이르러, 치료자는 환자에게 보여주기 시작한다. 그런 다음 누군가를 괴롭힐 때 상대방은 사랑받는 기분을 느낄 것이라는 환자의 예상에 대해 해석해 주며, 마침내 환자는 자신이 강력하고 가학적인 부모와 동일시하고 있을을 자각하게 된다.

이 기간 동안 종종 강한 죄책감이 발생하며, 이때 우울증이 동반될 수도 있다. 사실 강박증 환자들은 치료를 받는 동안 자기를 포기하기 시작하면서 종종 우울해지곤 한다.


 
출처 - 임상실제에서의 정신과 면담Roger A.Mackinnon, M.D./Robert Michels, M.D./ Peter J. Buckley, M.D. 박성근, 정인과 옮김/ 하나의학사


 

2023.06.10 - [임상심리학/심리치료] - 1회기 - 강박증의 인지치료교육(회기별 치료방법과 지침)

1회기 - 강박증의 인지치료교육(회기별 치료방법과 지침)