1회기 - 강박증의 인지치료교육(회기별 치료방법과 지침)

강박증의 인지치료교육

 

일반적인 지침

 
첫 평가 회기에는 한 시간에서 한 시간 반 정도의 시간이 소요되며, 이후로도 평가 및 교육 회기에 대략 한 시간 정도의 시간을 배정한다. 강박증상과 그것과 관련된 문제들을 평가하고, 환자의 증상과 관련된 인지적 개념화를 발달시키는 것은 3~4회기 정도의 신간을 요하며, 이는 환자가 가진 문제의 복잡성 및 강박증 환자를 치료해 본 치료자의 경험에 따라 달라질 수 있다.

어떤 사례의 경우 주요 우울증이나 사회공포증과 같은 공존병리가 환자의 강박증상과 어떻게 상호작용하는지를 이해하기 위해서 보다 많은 시간을 요하기도 한다.

환자가 위기에 처한다면, 계획했던 강박증 관련 의제를 진행시키기 전에 이를 해결하기 위한 추가 시간이 필요할 것이다. 또한 환자가 매우 천천히 말하거나 대답하는데 오랜 시간이 걸린다면 더 많은 시간을 요하게 된다.

이러한 문제들은 모두 현재의 강박증상을 반영하는 것인데, 예를 들어 올바른 단어를 정확하게 선택하라는 욕구나 이야기를 완벽하게 하려는 욕구가 이와 관련된다.

이러한 경우, 치료 내에서 인지치료 기법을 사용하여 문제가 되는 간섭 행동을 감소시킬 때까지는 회기의 의제를 정하는데 좀 더 많은 시간을 할애하도록 한다.
 

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평가 회기시 목표

첫 만남에서부터 환자와 라포를 쌓기 위해 노력하라. 환자와  서로 존중하는 협의적 동맹을 체결하고, 강박증 치료에 대한 치료자의 전문성을 전달하는 동시에 환자의 증상이 기능에 미치는 현저한 영향에 대해서도 공감을 보여라.

많은 환자들이 치료 첫 회기 동안 불안해하므로 치료자는 구조화를 제공하고 질문에 직접적으로 답변함으로써 적극적인 역할을 맡도록 한다. 환자가 치료자를 예의 바르고 흥미로우며, 우호적이고, 상냥하며, 이해가 빠르고 지식이 많은 사람이라고 느끼게 되는 것을 목표로 삼는다.

또한 이 과정에서 치료에 대한 희망관 낙관적인 감정이 활성화되고, 불안이 감소되며, 치료적 개입과 변화에 대해 개방적인 태도가 만들어져야 한다.

환자가 자신의 상태 때문에  비난받는다는 느낌을 받지 않도록 하며, 강박증이 병이고 따라서 이 증상을 개선시키기 위해서 특별히 무언가를 배워야 한다는 것을 이해시킨다.

첫 회기에서는 또한 환자가 치료과정이나 구조에 익숙해지도록 하며, 강박증의 인지모델 및 질병에 대한 교육도 함께 이루어져야 한다. 
 

회기 구조와 내용

 
인지치료에서 각 회기의 구조는 J. Beck(1995)이 제안한 형식과 유사하다.
 
1. 환자의 최근 증상과 기분 점검하기
2.간략하게 지난 회기 내용 검토하기
3. 의제 정하기
4. 숙제 검토하기
5. 의제 항목들에 대해  작업하기
6. 다음 주 숙제 내주기
7. 회기에 대한 요약 및 피드백 요청하기
 
대부분의 환자는 금방 이러한 형식을 배우고 이것이 상당히 편리하다는 것을 알아차린다. 매주 치료자와 환자는 협력하여 해당회기의 의제를 정한다.

의제 항목 중 어떤 것은 치료 단계에 따라 결정된다. 또 다른 항목들은 환자의 강박증상과 관련된 특정 인지 영역 및 이를 다루기 위해 고안된 인지치료 기법에 적합한 것들이어야 한다.

이장의 나머지 부분에서는 인지치료의 첫  3~4회기에서 다룰 필요가 있는 거의 모든 내용을 개관하고 있다. 회기 내의 특정 항목들은 우리가 가장 흔히 사용하는 순서대로 제시하였다.

그러나 각 환자들은 저마다 독특하기 때문에, 치료자는 이러한 활동을 수행하는 순서나 각각에 소비하는 시간들을 임상적 판단으로 결정해야 할 것이다. 

 

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1회기

이 회기에서는 주로 환자의 강박증상 및 다른 문제들에 관한 정보를 모으고, 강박증을 정의하고, 인지치료의 목표를 논의하는데 초점을 맞춘다.

환자를 만나기전 치료 전 평가에서 수집한 정보들을 먼저 검토하도록 하라.
 

유인물

강박증이란 무엇인가?
개인회기 일지
 
치료자 서식
강박증 평가 서식
인지치료 회기 기록지
 

의제

- 환영인사 및 최근의 강박증상과 기분 점검하기
- 환자가 작성한 접수 평가 자료 검토하기
- 환자와 공동으로 의제 정하기
- 환자에게 개인 회기 일지 및 자료를 보관할 수 있는 서류철 제공하기
- 강박증을 정의하고 논의하기
- 강박증 평가 서식을 이용하여 환자의 강박증상과 과거력에 관한 정보 모으기
- 치료목표 논의하기
- (강박증이란 무엇인가?) 유인물 읽어 오도록 숙제 내주기
- 회기에 대한 요약 및 피드백 요청하기


 

환영인사 및 증상/ 기분 점검하기

우선 환자에게 치료에 참여하게 된 것에 대한 환영의 인사를 전하면서 첫 치료회기를 시작한다. 환자의 현재 기분(우울, 불안, 분노, 좌절 등)과 지난주 동안 강박사고 및 강박행동의 심각도와 관련된 주관적 느낌에 대해 질문하라.
 
치료자: 안녕하세요? 만나서 반갑습니다. 오늘 인지치료 첫 회기를 시작하게 될텐데요. 이번 주 기분은 어떠세요? 강박증상은 어떠셨나요?
그러고 나서, 간략하게 치료 전 평가의 결과를 요약해 주고, 이러한 평가에 대한 환자의 반응은 어떠한지 질문하라.

치료자: 기억하시겠지만, 지난 번 방문 때 당신은 강박증과 경도의 우울증을 가지고 있는 것으로 진단받았었습니다. 이러한 평가에 대해 혹시 질문 있으신가요? 우리가 아직 논의하지 못한 것이나 제가 더 알 필요가 있다고 생각되는 것들이 있나요?

 

의제 정하기

환자와 협력하여 의제를 정한다. 첫 몇 회기에서는 인지치료의 단계를 정하는 데 있어 치료자가 보다 지시적일 필요가 있다. 치료가 진해됨에 따라, 의제를 정하는 데 있어 환자에게 보다 많은 책임감을 넘겨주도록 하라.
 
치료자: 그럼 오늘 회기의 의제를 정해 볼까요? 당신은 무엇을 다루고 싶나요?... 좋습니다. 제가 한번 제안해 보죠. 저는 당신에게 회기 일지를 드릴것입니다.

그리고 강박증이 무엇인지에 관해 이야기를 나누고 당신의 강박증상에 대해서도 보다 구체적인 정보를 듣고 싶습니다. 또한 치료목표에 관해서도 이야기해 보고 싶네요. 괜찮나요?
 
다음 회기부터는 의제에 대한 작업에 들어가기 전 환자가 해온 숙제를 검토하게 될 것이다.

하지만 첫 회기에서는 아직 내준 숙제가 없기 때문에 바로 의제를 시작하도록 한다.
 

개인회기 일지 및 서류철 제공하기

첫 회기를  시작할 때 환자에게 서류철을 주고, 각 회기마다 환자에게 개인 회기일지를 건네주라.
 
치료자: 여기 서류철을 드릴테니 치료 때 받은 유인물들은 모두 여기에 정돈하시면 됩니다. 회기 때마다 이 서류철을 가지고 오세요.

이것은 치료가 끝난 후에도 치료 동안 당신에게 가장 유용했던 기법을 기억하고 또 재발을 방지하도록 돕는다는 점에서 특히 중요합니다. 여기 이것은 서류철에 정리할 첫 번째  서식입니다.

개인 회기 일지라는 것으로 회기동안 그리고 회기 사이에도 이 서식에다가 원하시는 내용을 적으시면 됩니다.

이것은 당신이 의제, 회기 동안 다루어진 가장 중요한 요점들, 숙제, 다음번에 논의하고 싶은 주제들을 놓치지 않도록 도와줄 것입니다.

또한 이 서식은 당신이 배웠던 것, 그리고 우리가 치료를 하는 과정에서 주의를 기울일 필요가 있는 것들을 기억하는데도 도움을 줄 것입니다. 

 

강박증 정의하기

환자가 강박증에 대해 이미 많은 것을 알고 있을 수도 있음을 인정하라. 하지만 환자와 치료자가 강박증에 대한 이해를 공유하는 것이 중요하고 그럴때 둘이 함께 작업할 수 있음을 언급하라.
 
치료자: 강박사고에 대해서는 어떻게 이해하고 계신가요?...강박행동에 대해서는 어떻게 생각하시나요?... 이러한 강박행동이 단기적으로 어떠한 영향을 미칠 거라고 생각하세요?... 장기적으로는 어떨까요?
필요하다면 강박증상에 관한 구체적인 내용과 정확한 정보를 제공하라.

당연한 말이지만, 환자가 알고 있는 것이 적으면 적을수록 치료자는 더 많은 것들을 설명해야만 할 것이다. 
 
치료자: 강박증을 가진 사람들은 반복적인 강박사고 그리고/ 또는 강박행동 때문에 괴로워하는데, 이것들은 모두 현저한 고통을 야기하고, 직업적 또는 학업적 활동, 대인관계, 일상생활을 저해할 정도로 극심합니다.

강박사고는 침투적인 사고, 심상, 충동으로, 실제로는 이것을 원하지 않는 사람들에게조차도 반복적으로 마음속에 떠오르며, 무의미하고, 불유쾌하며 때로 혐오스럽기까지 합니다.

다양한 사고, 느낌, 특정, 상황들에 의해 이러한 강박사고가 촉발될 수 있습니다. 
 
환자가 종종 자신의 강박증상을 수치스럽게 생각하며, 이러한 강박사고의 내용을 이야기하면 치료자가 자신을 미쳤다거나 위험한 사람으로 볼 것이라고 걱정하고 있음을 염두에 두도록 한다.

우리가 만난 환자 중에는 치료자가 경찰을 불러 자신을 체포할 것이라는 두려움 때문에 자신의 증상을 밝히기를 꺼리는 사람도 있었다. 따라서 강박증을 기술할 때는, 특히 환자가 불유쾌한(예, 성적, 공격적, 종교적) 강박사고를 가지고 있는 경우, 환자의 독특한 문제에 맞춰 강박증을 설명하도록 하라.

아래 예에서 치료자가 강박증을 기술함에 있어 몇 가지 증상의 예를 어떻게 통합시키는지를 주목하라.

이러한 전략을 사용함으로써 환자에게 치료자가 강박증에 익숙할 뿐만 아니라,  환자의 증상을 들어도 별로 놀라지 않는다는 것을 전달할 수 있다. 
 
치료자:  강박사고는 불안, 죄책감, 혐오, 일반적인 불쾌감 등을 유발합니다. 대부분의 사람들이 이러한 느낌을 좋아하지 않기 때문에 불안을 감소시키기 위한 어떠한 행도을 하게 됩니다.

어떤 사람은 강박사고를 촉발시키는 상황을 피하게 되는데, 부엌에서 날카로운 칼을 사용하지 않는다든지 자신에게 더러워 보이는 물건은 만지지 않는다든지 하는 것이 그러한 예입니다.

또한 강박증에 걸린 사람들은 부정적인 느낌을 감소시키기 위하여 의례나 강박행동을 보일 수 도 있습니다. 오염에 대한 두려움에 반응하여 손을 씻는 것, 실수나 위해를 방지하기 위하여 확인하는 것 등이 전형적인 의례의 예입니다.

그러나 다른 사람들에게 보이지 않게 의례를 수행할 수도 있습니다. 예를 들어 나쁜 생각을 취소하기 위하여 좋은 생각을 하는 것, 용서를 구하며 기도하는 것 등이 그것입니다.

환자에게 <강박증이란 무엇인가?> 유인물을 나눠주라.
 
치료자: 당신은 이미 강박증에 대해 상당히 알고 계신 것처럼 보입니다. 여기 유인물을 보면, 강박증이 얼마나 흔한지, 강박증의 경과는어떠한지, 강박증의 대표적인 치료 방법은 무엇인지에 관한 구체적인 정보를 얻을 수 있을 것입니다.

다음 회기까지 이것을 읽어 오실 수 있겠습니까? 그러고 나서 어떤 반응이 드는지 이야기를 나눠 보도록 하죠.

 

강박증상에 대해 논의하기

환자에게 증상, 개인력, 현재 상황에 관해 질문하기 전에 치료 전 평가에서 얻은 자료들을 반드시 검토하라.

강박증 평가 서식이 초기 평가 동안 치료자가 다뤄야 할 주제들을 안내해 줄 것이다. 이때 서식 내 모든 질문들을 순서대로 할 필요는 없으며, 일반적인 지침으로 활용하기만 하면 된다. 환자가 서식에는 나와 있지 않는 관련 사건이나 문제를 언급한다면, 서식의 맨 끝 부분에  이러한 정보를  기록하도록 하라. 환자와의 첫 번째 면담에서 이 서식을 모두 완성하도록 노력해야 한다.

그렇게 함으로써 개별 문항에 깊숙이 빠지지 않고, 환자의 강박증상과 문맥에 관한 기초적이며 예비적인 이해를 얻을 수 있다.

치료자의 목표는 사례에 대한 개념화를 발전시키는 것이며, 이를 통해 환자와 치료자가 함께 환자의 문제에 직접적으로 기여하는 모든 요인들을 확인하고,  치료동안 이들 중 무엇을 탐색해야 하는지 상호적인 이해에 도달할 수 있게 된다.
 

치료목표

만약 공존병리나 동기의 결여, 또는 인지치료를 즉각적으로 시행하는 데 있어 저해가 될 만한 다른 요인들이 염려가 된다면, 이를 추후 평가해야 할지 또는인지치료 전에 먼저 치료해야 할지를 결정해야 한다.

어떤 경우에는 강박증에 대한 인지치료를 시작하기 전에 환자를 약물치료나 다른 개입(예, 공황발작 통제치료)에 먼저 의뢰할 수도 있다. 환자의 강박증상 및 관련 증상과 개인력을 검토하였을 때 인지치료를 진행하는 것이 적절하다고 평가된다면, 간략하게 인지치료의 목표를 이야기하도록 한다.
 
치료자 : 인지치료의 목표는 강박사고와 강박행동의 빈도를 줄이는 것입니다. 이와 더불어 강박증상과  관련된 불안이나 죄책감의 강도도 감소시키고자 합니다.

이러한 목표에  도달하기 위해 우리는 당신이 생각하는 방식을 검증할 필요가 있습니다. 그리고 도움이 되지 않거나 틀린 생각이나 신념을 발견할 때마다 당신과 저는 이를 변화시켜 궁극적으로는 사고가 보다 유용하고 정확해지도록 작업할 것입니다.

부정적인 생각을 변화시킴으로써 고통이 줄어들 뿐만 아니라, 강박행동 및 회피행동도 더 이상 필요하지 않다는 사실을 깨닫게 될 것입니다. 이와 관련하여 질문 있습니까?
 
인지치료에 적절한 주제가 이미 발견되었다면, 여기에서 다음과 같이 이를 언급할 수 있다. 
 
치료자 : 증상에 관해 이야기할 때 보니, 치료 중에  ~ [예, 책임감, 위험에 대한 과대추정 등]과 관련된 신념에 초점을 맟출 필요가 있을 것 같군요.
 
환자가 강박증과 결합된 공존 문제를 가지고 있다면 이 시점에서 또한 이차적 치료 목표를 다룰 수 있다. 강박증상에 따라 이차적으로 발생한 주요 우울증과 기분부전이 전형적인 예이다.
 
치료자 : 조금 전에 다른 사람에게 해를 입힐지 모른다는 강박증상이 시작된 이후로 바로 우울해졌다는 이야기를 하셨습니다.

우리의 주된 치료 초점은 강박증에 관한 것입니다. 하지만 우울증이 사실상 강박증의 결과로 생긴 것이기 때문에, 잘못된 생각이나 도움이 되지 않는 신념을 확인하기 위해 사용하는, 전략은 강박증과 우울증 모두에 적용될 수 있을 것 같네요. 그렇다면 강박증의 인지치료를 통해 우울증도 호전될 가능성이 높다는 생각이 듭니다.

실제 연구 문헌들에서도 그렇게 이야기를 하고 있고요. 강박증과 부분적으로 관련되는 불안장애도 다른 목표에 포함시켜 아래와 같이 제안할 수  있다.
 
치료자 : 아까 저에게 강박증상에 더하여 공황발작과 사회적 불안에 대해서도 작업을 하고 싶다고 이야기하셨죠.

현재 강박증이 공황 문제보다 훨씬 더 심각하기 때문데 저는 강박증을 우선적으로 다루자고 말씀드렸습니다. 만약 다른 불안장애의 기저에 있는 신념이 강박증의 기저에 있는 신념과 유사하다면, 강박증 치료를 받으면서 다른 불안 문제도 호전이 될 수 있습니다.

혹시 강박증 치료 후에도 여전히 다른 영역에서 유의미한 문제가 남아 있다면, 이것은 그 후에 다룰 수 있을 것입니다. 어떠세요?
 

숙제 내주기

숙제로 환자에게 (강박증이란 무엇인가?)라는 제목의 유인물을 읽어 올 것을 요청하라.

 

요약 및 피드백

첫 회기 동안 다뤄진 주요 요점들을 간략하게 요약한다. 이 때 불쾌한 사고를 활성화시키지 않도록 되도록 긍정적으로 요약해야 한다.

환자에게 이번 회기동안 배운 내용들에 관해 덧붙이고 싶은 말이 있는지 물어보라. 마지막으로 환자에게 피드백을 요청하라.
 
치료자 : 오늘 회기와 관련하여 걱정되는 것이 있나요? 신경 쓰이는 것이 있었나요? 부정적인 반응이 든다면 제가 그것을 아는 것이 매우 중요합니다. 
 
환자가 어떠한 염려를 표현한다면, 방어적인 태도를 버리고 신중하게 대답하도록 하라.

환자가 보다 편하게 느낄 수 있도록 돕고, 또는 다음 인지치료 회기에서 바람직한 변화가 있을 수 있도록 계획한다. 각 회기 동안 그리고 각 회기 이후에 치료자도 인지치료 회기 기록지를 작성해야만 한다.

이는 회기동안에 논의한 내용을 치료자에게 상기시켜 줄 것이며, 궁극적으로는 치료 종반에 환자에게 가장 효과적이었던 인지치료 기법에 기반하여 재발 방지 계획을 세우는 것을 도와줄 것이다. 
 
 
 
출처 - 강박증의 인지치료(전문가용 지침서)
Sabine Wihelm, Gail S, Steketee지음/ 시그마프레스

 

 
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