신체이형장애(Body Dysmorphic Disorder)의 치료

 

신체 이형 장애(Body Dysmorphic Disorder)의 치료

 

신체 이형 장애 (Body Dysmorphic Disorder)는 객관적으로 정상적인 자신의 외모에 관해 추형(醜型), 이형(異形), 또는 결손(缺損) 등의 문제가 있다고 생각하고 있거나, 외모상의 사소한 문제를 지나치게 변형되었다고 간주하여, 일상생활에 지장이 있을 정도의 집착을 보이는 것으로 본다.

 

대부분의 환자가 병식이 없기 때문에 피부과나 성형외과 등 정신과가 아닌 다른 과를 찾아가는 경우가 많다. 이것이 따로 정신질환의 한 병명으로 공식화된 것은 1987년 발간된 미국 정신의학회 진단기준집 DSM-III-R에서부터다.

 

실제 문헌에 등장한 것은 훨씬 이전의 일로 1891년 Enrique Morelli가 처음으로 dysmorphophobia라는 용어를 사용해서 소개했는데 그는 이미 그 당시 이것이 강박증과 비슷한 양상을 보인다고 했다. 이 용어는 희랍의 Herodotus가 그의 저서 역사에서 dysmorfia라는 단어를 사용한 데서 유래되었다.

 

초기 문헌에는 dysmorphophobia라는 용어가 주로 많이 사용되었으나 이후 유럽의 정신의학자들은 beauty hypochondria, dematologic hypochondriasis라는 용어를 사용하기도 했다. 이와 같이 이미 100여 년 전에 관심의 대상이 되었지만, 이 질환이 체계적 논문으로 처음 발표된 것은 1970년이었으며, 이후 본격적으로 연구되기 시작한 것은 1980년대 후반으로 길어야 20년 정도에 불과하며 그것도 관심 있는 극소수 학자들의 연구에 불과한 형편이다.

현재 세계적으로 가장 널리 쓰이는 진단기준인 미국 정신의학회가 만든 DSM-IV 진단기준에서는 신체 이형 장애를 신체형 장애의 한 아군으로 간주되고 있지만, 최근의 주된 경향은 이 질환을 강박 관련 장애로 보는 입장이다.



강박 관련 장애로 보는 신체 이형 장애

이들은 신체 이형 장애와 강박증은 남녀의 성비 등 질환의 여러 가지 사회인구학적 변인, 경과, 증상의 양상, 치료 전략 등이 비슷하고 서로 간 동반질환으로서의 빈도가 높다는 이유 등을 그 이유로 들고 있다. 한편 ICD-10에서는 이 질환이 건강 염려 성장 애군에 포함되고 있으며 따로 진단기준을 두지는 않았다.

 

성형외과 외래환자 2%가 신체이형장애

일반 인구집단에서 신체 이형 장애의 발병률은 아직 정확히 알려져 있지 않다. 미국에서의 연구들에 따르면 성형외과 외래를 방문하는 환자 중 약 2%가 이 질환의 범주에 속한다고 하는데, 이들 중 수술 후 변화가 없거나 오히려 나빠졌다고 생각하는 비율이 69%였다. 나머지 31%는 수술 후 좋아졌다고 느꼈으나 객관적인 조사 결과 이들 중 71%는 신체 이형 증상 자체는 변화가 없거나 오히려 더 나빠졌다고 보고했다.

1997년 Phillips가 당시까지의 연구결과를 종합해 발표한 바에 따르면, 평균 발병 연령은 16.0±7.2 (범위 4~43세), 급성 발병이 24%, 만성 발병이 76%이며, 성비는 남자가 46% 여자가 54%였다. 발병 후 병원에 오기까지의 기간이 15.3±11.9세로, 병원에 온 환자의 평균 연령은 31.5±11.3세 (범위 6~80세)였다고 한다. 병의 경과는 만성적이었던 경우가 95%, 삽화적이었던 경우가 15%였다고 한다.

 

동반 정신질환으로는 주요 우울증, 사회 공포증, 강박증, 기분부전 장애, 알코올 중독, 발모광 등이 많다. 남자는 성기나 키, 여자는 유방·다리 집착, 신체 이형 장애 환자들이 이상이 있다고 생각하는 부위는 얼굴이 가장 흔하고 피부, 코, 머리카락, 성기 등도 비교적 흔하지만 다른 신체 어느 부분도 집착의 대상이 될 수 있다.

 

코가 크다든지 하는 식으로 신체결함에 관한 생각이 구체적일 수도 있지만 그냥 못생겼다는 등으로 구체적이지 않은 전반적인 생각에 사로잡힌 경우도 있다.

남자의 경우는 성기, 두발, 키 등에 관한 집착이 많고 여자의 경우는 유방, 둔부, 다리에 관한 집착이 많다고 한다. 남자들의 경우 자신이 왜소하고 근육이 빈약하다고 느껴 하루에 수 시간 이상 근육운동에 집착하는 경우가 있는데 이러한 환자를 따로 근육 이형(muscle dysmorphia)이라고 부르기도 한다.

 

전형적으로 이 질환의 환자들은 강박장애 환자들과 마찬가지로 자신의 신체가 잘못되었다는 강박적 사고에 사로잡혀 있다. 그 기간이 하루 수 시간에 이르며 때로는 망상적 수준에까지 이를 수 있다. 이러한 사고 때문에 대체로 장보기나 다른 사람과의 접촉을 꺼리고 학교나 직장에 나가려고 하지 않는 경향이 크다.

이들은 또한 강박장애 환자들이 강박행동을 보이듯 하루 수 시간 씩 거울을 쳐다보거나 다른 사람과 자꾸 외모를 비교하고, 짙은 화장을 하고, 머리를 종일 빗는 행동, 신체 일부를 가리는 행동을 한다.

 

자신의 신체결함에 관해 다른 사람에게 자꾸 묻는 등의 강박행동을 보이는 경우가 많다. 경우에 따라서는 자신의 신체적 결함을 없애기 위해 자꾸 피부를 집어 뜯는 등의 행위로 인해 심각한 신체손상을 초래하기도 한다.

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Serotonin 기능 이상이 원인

이 질환의 원인으로는 전통적으로 어린 시절의 정신성적 발달 때의 특수 경험으로 인해 성인이 되어 어떤 신체부위에 무의식적으로 큰 의미를 주게 된다는 정신분석적 관점이 있다. 환자가 속한 사회나 가족문화 내에서 미모에 대한 개념이 중요한 영향을 미친다는 심리적 요인을 중시하는 입장이었다.

최근 뇌영상학 등 생물학적 연구결과에 따르면 환자들의 전두엽, 기저 신경절 등이 포함된 prefrontal -striato-thalamic pathway에서의 대사기능 이상이 발견되는데, 특히 serotonin 수용체 감수성의 변화가 주된 원인으로 생각되고 있다.

 

이런 사실은 Serotonin이 시각계(visual system)에 큰 영향을 주는 신경전달이라는 점, 실험적으로 동물에 serotonin 기능 이상을 만들 경우 색상이나 모양의 지각에 변화가 일어난다는 점, 동반질환으로 우울증 등 기왕에 serotoin 기능 이상에 의하는 것으로 알려진 정신질환이 많다는 점, 세로토닌 재흡수 차단제 (Serotonin Reuptake Inhibitor; 이후 SRI로도 칭함) 약물치료에 잘 반응한다는 점 등을 통해서도 입증되고 있다. 따라서 현시점에서는 serotonin 기능 이상을 가장 강력한 원인으로 보고 있다.



SRI와 인지행동을 통한 치료가 효과적

신체 이형 장애는 그 임상적 중요성이 일찍이 회자되었음에도 불구하고, 아직까지도 일부 관심 있는 연구자를 중심으로 한 후향적 연구 약간 및 극소수의 개방 연구 수 편 만이 있을 뿐 위약이나 다른 약과의 비교를 위한 이중맹검 연구는 거의 없는 형편이다. 최근 10여 년간의 임상경험을 통해 전반적인 약물치료원칙은 어느 정도 확립되어 있다. 전통적으로 신체 이형 장애 환자들은 치료가 극히 어렵다는 인식이 지배적이었다.

 

최근의 여러 보고는 일반적인 인식과는 달리 Serotonin Reuptake Inhibitor(SRI; 이후 SRI로 칭함) 계통의 약물치료와 인지행동치료가 상당히 효과가 있다는 비교적 일치된 결론에 이르고 있다. 이상의 치료지침을 시행할 경우 실제 임상에서 흔히 부딪치는 여러 가지 의문을, 지금까지의 연구결과를 종합하여 풀어보면 다음과 같다.

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신체 망상증 감별진단 필수

첫째 신체 이형 장애의 증상뿐 아니라 기생충 감염 망상이나 관계망 상적 후각 증상(olfactory referece syndrome)을 가지고 있는 단일 증상 건강 염려성 정신증(monosymptomatic hypochondriacal psyshosis)은 뇌종양이나 치매 등 뇌 자체의 기질적 이상뿐 아니라 갑상선 기능 이상이나 Cushing syndrome 등 부신피질 호르몬 이상을 초래하는 신체질환에서도 드물지 않게 생길 수 있다.

 

또한 신체 망상증은 중추신경흥분제 남용, 결핵, 매독, 진성 다혈구증 (polycythemia vera)이나 만성 임파성 백혈병과 같은 혈액질환, 비타민 B 결핍증, 신부전 등의 기질적 장애에서도 일어날 수 있으므로 반드시 감별진단이 필요하다는 점에 유의하여야 하겠다.

SRI 치료 유효기간 평균 6주 둘째 첫 번째 SRI를 사용했을 경우 BDD-YBOCS나 CGI 등의 임상증상 측정척도를 기준으로 대략 2/3 정도의 환자들이 임상적으로 유의한 정도로 치료효과를 보인다. 또 처음 SRI에 반응이 없던 환자라도 약 1/3 가량이 두 번째 시도된 다른 종류의 SRI에 반응한다.

셋째 Fluvoxamine의 경우 효과를 나타내는데 걸린 시간은 평균 6주로, 68%가량은 대개 2주에서 10주 사이에 효과를 보인다고 한다. 따라서 치료효과를 판정하기 위해서는 세 달 가량을 기다리는 것이 좋다.

 

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개인별 맞춤 치료용량 필요

넷째 여러 연구를 종합하면 fluvoxamine은 하루 평균 220mg 정도이며, fluoxetine은 50mg, clomiparmine 175mg 정도가 필요하다. 그러나 필요한 치료용량은 개인차가 매우 크며 대개는 아주 고용량을 요하지는 않지만, 경우에 따라서 아주 고용량이라야만 효과를 보이는 경우가 있어 저용량에 효과를 보이지 않을 경우 환자가 견딜 수 있는 정도까지 빨리 용량을 올리는 것이 좋으며, 특히 증세의 정도가 심한 경우 되도록 빨리 증량하는 것이 보다 실제적이다.

다섯째 증세 호전에 대한 정밀한 연구가 없어 단정적으로 말할 수 없지만 일단 치료반응이 있고 이후로도 계속 복약하는 경우 수개월에서 수년까지 별문제 없이 지낸다.

 

SRI사용에 대한 대처 요법들

여섯째 SRI를 사용해도 별 효과가 없을 때에 대해 명확한 결론이 내려진 단계는 아니다. 먼저 SRI 사용에 상당한 고용량을 써야 효과가 나타나는 경우가 있으므로 제법 높은 용량이라고 생각되는 경우에도 실패했다고 단정 짓지 말고 제약회사에서 권고하는 최대 용량까지 좀 더 올려본다.

 

다음으로 증강 요법으로 SRI에 buspirone, pimozide, 비정형 항정신병 약물 (risperidone, olanzapine, clozapine)을 병용해본다. 그래도 되지 않는다면 SRI 이외에 SNRI (Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor) 계통의 약물인 venlafaxine이나, MAOI 계통의 약물로 바꾸어 볼 수 있겠다. 최근에 주목받고 있는 Clomipramine 맥동 혈관주사 (pulse-loaded, intravenous) 요법도 빠른 치료효과를 보였던 바 연구해 볼 가치가 있겠다. 이외에도 삼환계 항우울제, MAOI 계통의 약물, 항정신병 약물을 단독 치료하는 등 다양한 방법이 연구되고 있지만 뚜렷한 효과가 나오지는 않은 만큼 더 많은 연구가 필요한 상황이다.

 

증상 회복 후 최소 1년 약물 복용 필요

일곱째 현재까지 유지요법에 관해서는 연구발표가 하나도 없는 정도이니 만큼 현재로서는 정확히 어느 정도의 유지용량을 얼마 동안이나 써야 하는지에 관해 뭐라 단정 지을 만한 결론은 없는 셈이다. 그러나 임상 실제에서 꽤 많은 환자에서 투약을 중지하거나 용량을 줄이면 분명 재발하는 경우가 있다.

어떤 환자의 경우 fluoxetine 하루 용량 80mg을 쓰다가 겨우 20mg을 줄여 하루 60mg을 썼는데도 증세가 갑자기 악화되었으며 자살기도를 한 증례도 있는 정도라 한다. 현 단계에서 일반적으로 추천되는 방법은 증상이 회복된 이후 최소 1년 이상 지속적으로 약을 복용한 후, 일상생활에 거의 문제가 없어져 직장이나 학교에 복귀해 잘 적응할 정도의 수준이 되었다고 판단되면 그때 환자와 의사가 유지요법의 지속 여부를 의논한 뒤 환자가 괜찮다고 하면 계속 투약한다. 반면 굳이 환자가 복용을 중단하기를 원하면 수개월간에 걸쳐 조심스럽게 조금씩 감량해가며 중단해 보기를 권유하고 있다.

단 후자의 경우에도 증세가 재발할 가능성이 있다는 사실을 환자에게 주지시키고 증세가 나빠지는 경향이 있으면 재 투약하도록 한다.

 

SRI들에 대한 효과 예측 불가

여덟째 어떤 SRI가 다른 SRI들 보다 효과가 더 좋은지, SRI 중 어떤 것을 선택하는 것이 좋은지에 대한 직접적인 연구는 없기 때문에 명확한 해답은 없다. 다만 많은 전문가들이 대부분 경험상으로나 후향적 연구결과 SRI들 모두가 효과가 있다고 결론짓고 있지만 대부분 대개 fluoxetine, fluvoxamine, 혹은 clomiopramine에 관한 것들이며 새로운 항우울제에 관한 경험이나 체계적인 연구에 의한 결론은 아직 없는 형편이다. 현재로서는 어떤 SRI가 환자에 더 효과가 있을지 예측할 수 있는 변수는 없다고 보겠다.


인지행동치료 신중해야 한다.

아홉째 인지행동치료에는 꽤 효과가 있는 것 같다는 것이 몇몇 연구에서 결론지어진 일치된 의견이며 많은 임상전문가들이 경험적으로 그렇게 생각하고 있다. 사실 이 분야 역시 체계적인 연구가 없어 아직 단정적으로 말할 수는 없다. 다만 망상형의 경우는 인지행동치료의 기법상 필수불가결인 이성적 논쟁이나 노출-반응 차단 기법에 거부감이 클 가능성이 크므로 이런 제반 여건을 신중히 고려한 다음 인지행동치료 여부를 결정하는 것이 좋을 것이다.

신체 이형 장애에 대한 미래 연구

열째 치료에 관련된 미래의 연구 방향에 대해서는 현 단계 이상에서 거론된 것 이외에 치료방법에 관한 별도의 체계적인 연구는 아직 없다. 이상에서 설명된 바와 같이 지금까지 신체 이형 장애의 여러 연구는 강박장애의 경우를 따라가고 있는 형편이다.

 

강박증의 경우 극히 최근에 아직 증례보고 등 소수의 연구에 불과하긴 하지만, 표피를 통한 자기 자극술인 경두개 자기 자극술 (Transcranial Magnetic Stimulation Technique; TMS)이나 streotaxic surgery를 통해 뇌의 강박증 관련 목표 부위에 자기 자극 소식자(probe)를 심어 직접 자기 자극을 주는 뇌 심층 자극술 (Deep Brain Stimulation Technique) 같은 방법에 관한 연구가 활발히 이루어지고 있는데, 현재까지의 결과로는 비교적 긍정적으로 나타나 앞으로 이러한 방법을 신체 이형 장애의 경우에도 시도해 볼 수 있으리라 예상된다.

 

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