우울증의 인지행동치료

 

우울증의 인지행동치료

 

인지치료 이론은 부정적 신념이나 역기능 정보처리 방식을 수정하는 것이 부정적 감정이나 행동의 수동성을 완화시킨다고 가정한다. 이러한 인지적 변화는 여러 가지 방식에 의해 일어날 수 있다. RET에서 말하듯이 논박이나 설득을 통해서 이루어질 수도 있고 자기-진술(self-statement)의 변화를 통해서도 가능하고(Meichenbaum self-instructional training). 경험적인 가설 검증을 통해서도 이루어진다. 

이 중에서 가장 강조 되는 것은 경험적 가설 검증이다. 치료자는 부정적 신념을 검증할 수 있는 행동상의 단서를 예민하게 포착할 수있어야 한다. 결국 신념의 변화는 치료자의 신뢰성이나 설득보다 내담자 자신의 행동 결과에 의해 좌우되는 것이다. 

 

인지치료의 절차(Piasecki와 Hollon, 1987)

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기간                                                                                          내용

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초기                                                              1. 치료의 원리 설명

                                                                     2. 자기 감찰 훈련

                                                                     3. 행동 치료 방략(behavioral activation strategies)

중기                                                              4. 생각의 탐색 훈련(training in identifying cognitions)

후기                                                              5. 신념(belief)의 평가

                                                                     6. 기저 가정(underlying assumption)의 탐색

                                                                     7. 종결과 재발 방지의 준비

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*인지행동치료에서 사용하는 belief를 믿음, 신념 혹은 확신으로 번역하고, 어떤 의미가 더 적절한 맥락이냐에 따라 서로 바꾸어 사용하였다. 

 

이러한 요소들은 치료 진행 과정의 순서나 개념적인 측면에서 볼 때 개별적이고 독립적인 것이 아니며, 여러 요소들이 한 회기 내에서 복합적으로 사용될 수도 있다. 

 

치료초기

1. 치료의 목표와 원리교육

치료의 목표는 우울증과 그 변화에 대한 인지모델을 제시하고 치료가 어떻게 진행되는지에 대해 이해시키는 것이다. 이 단계에서는 특히 환자가 자신의 괴로움을 이렇게 이해하고 있고  치료에 대해 어떤 기대를 가지고 있는지 탐색해야 한다. 자신이 우울해진 것을 스스로 어떻게 이해하고 있는지 밝혀내야 하는데, 보통 인지삼재(cognitive triad)의 관점에서 자신의 부적절성이나 압도적인 생활사건에 대해 이야기하는 경우가 많다. 여기에서 얻는 정보를 ABC model의 틀에 맞추어 설명하며 우울증의 인지 이론을 제시할 수도 있다. 이 과정에서 대안적인 'B'를 통해 자신의 감정이나 행동이 어떻게 달라질 것인지 예시하는 것은 인지모델의 이해에 많은 도움이 된다. 

 

Beck과 Young(1982)이 제시하는 치료초기의 여섯 가지 목표는 다음과 같다.

첫째, 표적이 될 구체적인 문제를 정의해야 한다. 특히 이 과정에서 내담자가 현재 어떻게 느끼고 있으며 자신의 문제를 어떻게 이해하고 있는지를 정확하게 평가해야 한다.

둘째, 정의된 문제에 우선순위를 부여한다. 가장 중심적인 문제가 무엇이며 각 문제가 변화가능한 정도도 고려해야 한다.

셋째, 절망감을 다루어야 한다. 초반에 쉽게 해결될 수 있는 문제를 먼저 공략하는 것이 유용한 방법이다. 이를 통해 문제 해결이 불가능하다고 보던 환자가 무기력한 상태에서 벗어나 감정상태가 호전될 수 있다.

넷째, 생각과 감정 간의 관계를 설명해야 한다.

다섯째, 치료과정을 교육한다(socialization). 인지치료는 어떠한 스타일로 진행되는지 교육시키는 것이다. 치료자는 문제해결적인 태도를 견지하며, 구체적인 생각, 감정, 행동에 초점을 맟추는 것을 보여 주어야 한다.

여섯째, 과제 수행의 중요성을 강조한다. 치료자는 부과한 과제를 확실하게 확인해야 한다. 환자들이 과제수행에 비협조적인 한 기지 이유는 치료자가 이전 회기에서 부과한 과제에 대해 주의를 기울이지 않았기 때문인 경우가 많다.

 

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2. 초기 단계에서 고려할 중요 사항

(1) 인지치료의 효과가 확증된 사실인 것처럼 이야기하는 것은 피해야 한다. "결과가 어떻게 될지는 해봐야 알겠지만, 네 명 중 적어도 세 명 정도는 효과를 본다."는 대답이 적절하다. 특정 치료 방법이 특정 환자에게 반드시 효과가 있다고 장담할 수는 없는 일임을 분명히 해야 한다. 

 

(2) 환자의  문제가 부정적인 신념이 아닌, 실제적인 기술의 부족이나 실생활 문제에서 비롯된 경우가 있다. Hollon은 이런 경우 자기충족적 예언(self-fulfilling prophecies)에 대해 교육하는 것이 행동하도록 만들고, 결과적으로 그러한 부정적인 개대와 유사한 결과를 낳게 한다. 이러한 기대가 자신의 무능함이나 주변 환경이 극복하기 어렵다고 지각하는 근거로 다시 채택되는 악순환을 만들어 낸다. "

 

(3)단일 요인 모델(single factual model)보다는 중다가설적 접근(multiple hypothesis approach)이 바람직하다. 환자들이 자신의 문제를 이해하는 방식(private fomulation)은 크게 두 가지다. 첫째, 부정적 자기도식(.negative self schema)우세하 경우네는 자신의 성격 트질 약점에서 고토의 원인을 찾으려한다.

(self-blaming depression). 둘째, 부정적 세계관(megative view of the world)이 우셍한 경우에는 자신에 대한 인지도식은 그다지 부정적인 것이 아니나, 주변 세계를 매우 부정적으로 보고 분노와 적개심의 감정반응을 나타낸다(blaming depression).

치료자는 궁극적으로 이러한 개인적인 약점, 비우호적인 세계관에 대한 대안적인 개념을 제시해야 하는데 이것은 '가설'로 제시되어야 한다. 실제로 환자가 무능할 수도 있다. 치료의 시작 단계에서 한 가지 모델을 현실로 수용하기보다는 여러 가지 모델을 유연하게 고려하도록 인도해 주는 것이 바람직하다. 

 

(4) 내담자와 치료자 모두가 인지치료에 대해 다음과 같은 오해를 하기 쉽다.

첫째, "치료자의 이야기는 결국 '긍정적인 생각을 하라'는 것이다. 라는 빈번히 발생하는 오류이다. 인지치료의 목적은 그 결과와 관계없이 '정확하고 합리적인 생각을 하는 것이며, 정확한 생각을 통해 부정적인 신념을 상쇄시키는 것이다.

둘째, '사실이 아닌 것을 믿음으로써' 일시적으로 기분 좋아지라는 것은 결코 아니다. 치료 목적은 수동적인 태도에서 벗어나 능동적인 경험주의에 입각하여 분명한 현실 검증 방법을 배우고, 또한 발견되지 않은 실제적인 장애물을 어떻게 효과적으로 다루 것인가를 배우도록 돕는 것이다.

셋째, 몇몇 예외를 제외하고는 자신의 감정과 행동을 결정하는것은 ' 생각하는 바(what he thinks)'가 아니라 '믿고 있는 바(what he believes)'이다. 긍정적인 자기진술에 대한 명확한 근거없이 단순히 인지치료적인 문답을 하는 것은 변화를 일으키기 어려운 피상적인 접근일 뿐이다.

넷째, 단순한 권고나, 반복, 호소와 같은 정도로는 신념을 변화시키기에 충분치 않다. 어떤 신념이 형성되기까지는 그만한 경험과 이유가 있었던 것이며, 이러한 신념을 바꾸는 것 역시 일련의 과정이 필요하다.

다섯째, 치료자는 인지치료를 단순히 기술의 집합으로 간주해서는 안된다. 행동치료, 인간중심적 치료, 정신역동치료와는 상이한 '협력적 경험주의(collaborative empiricism)' 라는독특한 양식을 지닌 치료방법이다. 인지치료는 협력적 경험주의 정신을 살리기 위해, 사용되는 기법의 원리를 분명히 제시하고, 논박보다는 귀납적인 질문을 던지며, 지속적으로 치료에 대한 반응과 의견을 듣고, 치료 진행 과정에 대한 의사결정에 내담자를 적극적으로 참여시킨다.

여섯째, 인지치료는 생각만을 다루는 것이 아니다.  궁극적인 목표는 부적응적인 감정을 찾아내고, 비합리적인 사고와 가정을 수정함으로써 그러한 감정을 조절할 수 있도록 하는 것이다.

 

(5) 매 회기마다 치료화제(agenda)를 회기가 시작될 때 내담자와 함께 선정한다.

첫째, 지난 회기 이후에 있었던 경험을 탐색하고 과제를 논의하고 이에 대한 의견을 듣는다

. 둘째, 내담자에게 우선적으로 다루고 싶은 문제를 제안하도록 하고, 치료자가 추가적으로 화제를 제안할 수도 있다.

셋째, 함께 다룰 화제와 그 우선순위를 정한다. 가능하다면 각 화제에 할당할 시간도 정한다.

 

 

2023.03.13 - [임상심리학/DSM-5] - 제 II형 양극성장애(Bipolar II Disorder)진단기준

제 II형 양극성장애(Bipolar II Disorder)진단기준