인치치료의 망상에 대한 ABC 접근과 평가

인치치료의  망상에 대한 ABC 접근과 평가망상의 ABC평가

 
망상을 평가할 때에는 6회기 정도를 평가에만 중점을 두며, 현재 기능 수준과 발달력까지 모두 평가하는 것이 향후 인지치료를 해나가는 데 좋다. 7회기 이전에는 인지치료적 개입을 가급적 하지 않는다.

처음 한 두회기 동안에는 내담자가 하는 얘기를 충분히 들어주고 힘든 부분이 무엇인지 이해하는데 주력한다. 내담자가 원하지 않을 경우 망상에 대한 얘기를 처음부터 나누지는 않는다.

처음에는 치료를 받으러 오는 것에 대한 느낌이 어떤지, 이와 관련된 생각이나 충동은 어떤 것이 있는지 그리고 어떻게 해서 치료에 의뢰된 것인지에 대해 탐색하는 것이 좋다.

이제까지 자신이 치료받으러 올 때 어떤 느낌인지에 관심을 가져 주는 치료자를 만나 본 적이 없기 때문에 이것만으로도 치료자나 심리치료에 대한 불안과 두려움이 감소될 수 있다.

내담자가 치료받으러 오겠다고 동의한 경우 무슨 문제를 변화시키고 싶은지 바로 탐색할 수 있다.

그러나 주변 사람에 의해 의뢰되었고 자신은 아무런 문제가 없고 치료도 필요없다고 말하는 경우, 이는 정서적 행동적 고통이 유의미하지 않음을 의미할 수도 있고, 아니면 당신의 생각이 망상이고 정신분열증이라는 병에 걸린 것이니 약이나 먹으라는 말을 또다시 듣고 싶지 않다는 심정을 반영할 수도 있다.

이 때 치료자가 도우려는 것은 정서적 행동적 문제임을 다시금 전달해야 한다. 정서적 행동적 고통과 장애가 문제라고 개념화하면 치료적 동맹이 더욱 촉진되고 내담자와의 갈등을 피할 수 있다.

그런데 아무리 탐색을 해도 내담자에게 유의미한 C가 없다면 인지치료보다는 다른 치료적 개입을 하는 것이 바람직하다. 인지치료는 C를 변화시키기 위한 협동적 과정이므로 C가 없다면 치료과정 자체가 불가능하기 때문이다.
 

2. 문제 명료화: ABC 접근

가장 먼저 A나 C를 탐색하되 A와 C 사이를 융통성 있게 오가면서 각각을 명료화해나간다. B는 가장 나중에 탐색하는데, 망상 속에 들어 있는 평가적 신념을 탐색하기 전에 먼저 추론의 형태를 띠는 망상적 사고를 확실히 파악하도록 한다.

망상의 의미를 파악하기 어려운 경우가 많으므로, ABC 분석을 여러 가지 사건에 대해 반복해야 한다. ABC 평가기록지를 내담자와 함께 채워 보고, 다음 일주일 동안 내담자가 정서적으로 힘든 사건에 대해 ABC 일기를 쓰도록 하는 것이 좋다.
 

 

3. 활성화 사건을 평가하기: A

A를 평가함에 있어서 그 사건이 애착이슈와 관련된 것인지 자율성 이슈와 관련된 것인지를 염두에 두는 것이 좋다. 망상적 사고와 관련되는 정서적 행동적 고통을 촉발시킨 사건의 유형이 무엇인지를 알면 내담자의 심리적 취약성이 무엇인지를 좀 더 쉽게 파악할 수 있다.


가장 염두에 두어야 할 것은 반드시 정서적 고통과 관련된 구체적인 사건에 초점을 두도록 해야 한다는 점이다. 또 그 사건이 외적 사건을 수도 있지만 공황 장애에서처럼 내적 사건일 수도 있다. 내담자가 망상을 겪는 상황뿐 아니라 망상을 겪지 않는 상황은 언제인지도 확인하는 것이 중요하다.

A를 정확하게 평가하는 것이 중요한 또다른 이유는 망상이 자신을 힘들게 하는 사건 A, 예를 들어 환청이나 관계망상의 경우 힘을 설명하기 위한 시도라는 점이다.

 

4. 감정과 행동을 평가하기; C

질문지나 면담을 통해 내담자가 느끼는 감정의 유형과 강도를 평가하되, 내담자가 자신의 감정을 표현하는 데 사용한 언어를 그대로 사용하는 것이 도움이 된다.

한편 망상과 관련하여 신뢰롭고 빈번하게 나타나는 행동을 찾기 어렵고, 설령 있다해도 행동 빈도의 증감을 어떻게 해석할지가 분명치 않아 행동을 평가하는 것은 쉽지 않다.

예를 들어 내담자가 폭력적인 행동을 했을 때 이는 망상 때문일 수도 있지만 화가 나고 공격성이 높아져서 그럴 수도 있는 것이다. 또 그런 의미있는 행동이 명백히 있지만(예를 들어 가해자를 공격하기) 빈도가 매우 낮을때가 있다. 이 때는 내담자에게 그런 행동을 하고 싶은 충동 정도를 평가하게 하거나 그런 공격을 하기 전에 일어나는 행동들을 조사해 볼 수도 있다.
 
또 행동빈도의 증감에 대해 해석이 달라질 수가 있다. 자기망상이 틀릴지도 모른다는 회의를 하게 되면 이를 검증하기 위해 망상적 행동을 더 많이 하게 될 수도 있다.

즉 망상적 행동이 증가하는 것은 그 의미에 따라 긍정적일 수도 있고 부정적일 수 도 있는 것이다. 회피행동과 같이 ‘행동을 하지 않는 것’ 이 문제가 되는 경우를 파악하려면, 내담자에게 만약 그 신념을 버린다면 당신의 삶이 어떻게 달라졌겠는가를 물어보는 것이 좋다.
 

 

5.신념을 평가하기: B. 망상

망상을 평가하기에 앞서 먼저 AC가 아니라 ABC임을 이해하도록 쉬운 예를 들어 설명을 미리 해준 후, 내담자의 A에 대해 C가 나오려면 B가 무엇이겠는지를 평가할 수 있다.

망상에 대해 확신하는 정도, 집착하는 정도, 망상의 형성과정, 망상에 대한 증거와 반증, 망상이 변화되기 쉬운 정도(조절-accommodation, 가설적 모순에 대한 반응) 등 여러 차원에서 평가해야 한다.

 

(1) 망상에 대한 확신

주로 확신과 집착정도를 기본적으로 평가하되 100% 척도로 주관적으로 평정하게 하면 충분하다. 내담자가 치료자에게 자신의 생각을 믿는가 여부를 직접 묻고, 믿어주지 않는다면 치료적 대화를 더 할 필요가 없다고 우길 수가 있다.

이 때 절대 내담자의 의견에 동의해 주어서는 안 되며 직면시키는 방법으로 망상에 도전해서도 안된다. 먼저 자신이 그 말을 믿지 못하겠다고 솔직히 말하고 협력적 경험주의 분위기를 조성하는 것이 좋다.

이렇게만 해도 내담자는 누군가가 자기 생각을 이해하기위해 노력해 준다는 점에서 만족해하며 꼭 동의해 주지 않아도 그 단계에서는 괜찮다고 느낄 수 있다.
 

(2)망상에 대한 집착정도

어느 정도 망상에 대해 생각하며 시간을 보냈는지에 대해 내담자가 희생을 해야 하므로 측정의 신뢰도가 떨어질 수 있기 때문에 매일 일기를 쓰도록 하는 것이 유익하다.

측정은 내담자 스스로 서열척도상에서 평정하도록 하는데, 주관적으로 얼마나 집착했는지를 평정하는 것보다는 각 척도를 조작적으로 정의해 주는 것, 즉 예를 들어 0은 전혀, 1은 일주일에 서너 번, 2는 매일, 3은 하루에도 여러 번 정도로 망상에 몰두했다 등으로 정해 주는 것 이 더 좋다.

한편 망상적 사고에 집착하고 몰두하는 시간의 증감에 대해 해석이 달라질 수 있다. 치료적 작업 중에는 자기 신념에 대해 생각하고 검증해 보는 시간이 길어지므로 집착 정도가 늘어날 수도 있다. 또 몰두 시간이 줄어든 것은 망상 내용을 완전히 믿고 수용하기 때문일 수도 있다.

그러므로 집착의 개념 자체를 치료적 과정 때문에 생가는 긍정적인 것인지 부정적인 것인지 구분해서 생각해야 한다.

 

(3)망상의 형성과정

종교적 혹은 정치적 신념과 마찬가지로 망상이 형성되는 데 기여한 모든 요인을 파악하는 것은 불가능하다.

너무 많기도 하고 그 요인 모두를 인식하지도 기억하지도 못할 수 있으며, 기억한다 해도 그것이 객관적이라는 보장에 없기 때문이다. 내담자에게 망상이 어떻게 해서 생격나게 되었는지를 기억해 보도록 질문하는 이유는 망상형성의 단계와 과정, 형성과정에 담긴 대인관계적 주제, 즉 취약성을 찾고자 하는 것이다.

 

(4)망상의 증거

내담자에게 이제까지 있었던 일들 가운데 그 망상을 지지하는 증거와 반대되는 증거가 어떤 것이 있는지 물어본다.

일단 망상이 형성되면 과거 경험을 재해석하게 될 수 있으므로 망상형성 전의 사건들도 함께 물어본다. Garety는 조절(accommodation) 개념을 도입하여, 일단 치료가 시작된 후에 내담자가 망상을 지지하는 증거와 반대되는 증거를 인식하는 정도를 평가하고자 하였다.

매 회기가 시작할 때 지난 한 주일 동안 망상을 어떤 방식으로든 변화시킬 만한 일이 있어났었는지를 물어보고, 반대되는 증거를 인식하고 관찰한 정도, 그것이 망상에 영향을 미친 정도를 평가한다.

 

(5)가설의 모순에 대한 반응(RTHC: Reaction to Hypothesized Contradiction)

망상에 모순되는 사건을 한번 가설적으로 생각해 보고 만약 이 일이 일어난다면 당신의 신념에 변화가 생길 것 같은지를 물어보는 것이다. 먼저 내담자에게 당신의 신념을 바꾸거나 의심하게 만들 수 있을 것 같은 사건이 있는지 물어보고 이에 근거해서 모순적 사건을 생각해 낸다.

예를 들어 예전에 만난 여인이 내 마음을 읽어 내고 있다는 망상을 가진 경우, 그 여인을 실제로 만나서 그 여인이 나는 당신의 마음을 읽지 못한다고 말하면 신념이 바뀌겠는지 물을 수 있다.
 

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6. 핵심적 평가 신념을 평가하기: B

망상과 관련된 평가적 신념이나 대인관계적 주제를 명료화하여 망상의 방어적 기능이 무엇인지 밝혀 줄 수 있다.

망상의 기능은 자기를 위협에서 보호하는 것, 특히 부정적 자기 평가, 이와 관련된 절망과 죄책감, 수치심을 재경 험하지 않도록 하는 것이다.

망상적 추론에서 평가적 사고를 끌어내는 방법은 일단 당신의 생각이 옳다고 가정해 보자고 한 다음, 사고사슬법을 통해 먼저 타인-자기 평가사고를 파악하고 여기에서 자기-평가를 도출해 내는 것이다.

이는 부정적 자기 평가사고를 인식하지 않으려 하는 방어적 경향을 극복하는 유용한 방법이며, 두려움뿐 아니라 분노나 불안, 죄책감이 동반되는 피해망상에 특히 효과적이다.
 
물론‘가정이지만 잠시라도 망상이 옳다고 생각해 보는 것은 치료자가 망상에 동의하는 것으로 해석될 수 있는 위험이 있으니 조심해야 한다. 또, 내담자가 추론에서 평가를 탐색해 들어갈 때 말을 조심해서 하지 않으면 오해를 살 수가 있다.

예를 들어 ’당신 부모님이 외계인으로 바뀌었다는 것이 왜 그렇데 힘든 일일까요?라고 물으면 치료자가 무신경하고 자신의 괴로움을 이해해 주지 못하는 것처럼 느껴질 수 있다.
 
과대망상이나 신체망상의 경우는 방법을 반대로 하여, ‘망상이 만약에 틀린 생각이라면’ 어떨 것 같은지를 생각해 보도록 하여 평가적 사고를 파악한다.

예를 들어 자신이 신이고 생각하는 내담자의 경우, 이러한 생각은 그녀가 완전히 선하고 가치로운 사람임을 의미하는 것임을 명료화해 주고 만약 이 생각이 틀린 것이라고 가정한다면 다른 사람들이 내담자를 어떻게 생각할 것이 같은지 질문해 봄으로써 평가적 사고를 끌어낼 수 있다.
 

ABC에 기반한 CBT

충분히 내담자의 얘기를 들어준 후에는 평가를 하고 치료적 개입을 시작하기까지 아래와 같은 7단계를 거친다.

첫 째 내담자에게 먼저 시작하고 싶은 문제가 무엇인지 묻는다.

둘째, 선행 사건 (A)과 정서적 문제(C)를 각각 평가한다.

셋째, 그 C가 제일 힘들고 도움받고 싶은 부분인지 확인한다.

넷째, 사고사슬법을 통해 신념(심상, 추론, 평가)을 평가한다.

다섯 째, B-C 연결고리를 보여주고, 이를 토대로 역기능적 신념과 심리적 취약성 요인이 무엇인지, 그 기원은 무엇인지에 대해서 개념화를 함께한다.

여섯째, ABC를 이해했으면 이제 치료초점이 A가 아니라 B를 변화시키는 것임을 인식했는지 확인한다.

일곱째, 신념을 변화시켜 보겠다고 내담자가 동의하면 이제부터 논쟁과 경험적 검증을 통해 신념을 수정하는 인지적 개입과정을 시작한다.

가능한 직접적인 충고는 적게 하고 내담자로부터 제안과 해결책을 끌어내어 내담자 스스로 문제해결하는 능력을 길러주는 소크라테스식 방법을 사용한다.
 

망상에 대한 CBT

1) 도입

전에는 망상이 원래 변화될 수 없는 것이라는 주장이 있었으나 인지치료의 치료효과에 대한 연구결과, 어렵기는 하지만 망상이 수정될 수 있는 것으로 나타난다.

또, 망상이란 내담자가 자기에 대한 위협에서 스스로를 보호하기 위해 마련한 장치이므로 이를 약화시키거나 없애면 내담자가 그런 위협에 노출되는 셈이 되며, 때문에 망상을 수정하거나 깨뜨리는 것은 오히려 내담자에게 해롭다는 주장이 있었다.

하지만 경험적 연구결과, 망상에 대한 신념 정도가 약해지는 것은 정서적 행동적 고통의 감소와 상관이 있는 것으로 밝혀졌다. 물론 실제로 이런 고통이 증가되는 경우도 소수 있지만 그렇다고 해서 그런 고통이 심해지는 것이 망상이 약화되어서라고 인과적으로 해석할 수는 없다.

어떤 형태의 치료를 하더라도 내담자는 일시적으로 필요한 조치를 취하는 것이 더 바람직한 일이다.
 

2) 망상에 도전하는 과정

망상은 틀린 수도 있고 맞을 수도 있는 하나의 추론이므로, 망상에 도전한다는 것은 증거를 살펴보고, 대안적 해석을 생각해 내고, 위험 무릅쓰기 등을 통해 망상적 신념에 대해 경험적으로 검증을 해 보는 작업이라 할 수 있다.

또 치료자는 망상뿐만 아니라 이와 관련된 평가적 신념, 특히 자기와 타인에 대한 평가를 파악하고 이를 악화시켜야 한다.

망상을 약화시키는 방법에는 언어적 논의(언어적 도전)와 경험적 검증(현실검증) 두 가지가 있으며, 언어적 논의는 다시 망상적(추론)사고와 평가적 사고에 대한 것으로 나눌 수 있다. 치료 실제에서는 이런 방법을 적절하게 혼합하여 융통성 있게 실시한다.
인지치료의 목표는
내담자가 망상에 대해 다음과 같은 통찰을 얻는 것이다.

첫째, 망상은 하나의 사실이 아니라 신념 B라는 인식이다.

둘째, 망상은 자기가 겪은 사건이나 경험에 대한 반응이며 이를 나름대로 이해해 보려는 시도임을 인식하는 것이다.

셋째, 망상이 정서적 행동적 고통을 준다는 것이다. 넷째,

망상이 잘못된 것임을 깨닫고 더 합리적이고 중요한 의미를 갖는 대안적 설명을 채택하는 것이다.