2회기 - 강박증의 인지치료교육(회기별 치료방법과 지침)

강박증의 인지치료교육 

2회기

유인물 

개인 회기 일지
일반인들이 보고하는 침투하고 
의례 및 중화 전략
인지 삼각형
강박증의 인지모델
치료 경과 그래프
치료 계약
강박증의 인지모델 - 빈칸 서식
 

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치료자 서식

인지치료 회기 기록지 
 

의제 

- 지난 회기 이후로 환자의 강박증상과 기분을 점검하고, 개인 회기 일지 제공 하기
- 간략하게 지난 회기 내용 검토하기
- 환자와 공동으로 의제 정하기(왜 사람들은 강박증에 걸리는가, 무엇이 강박증을 유지시키는가, 치료는 어떻게 될 것인가) - 숙제 검토하기(유인물 읽기)
-<일반인들이 보고하는 침투사고>와 <의례 및 중화 전력>을 사용하여 인지치료의 원리를  설명하기
- <인지 삼각형> 논의하기
- <강박증의 인지모델 ㅡ 빈칸 서식>을 완성하는 숙제 내주기
- 회기에 대한 요약 및 피드백 요청하기

 

회기 시작하기

환자에게 개인 회기 일지를 건네주고, 지난주 동안의 강박증상과 기분을 점검하면서 회기를 시작한다. 회기들 간에 교량을 놓을 수 있도록 환자에게 지난 회기의 주요 요점을 기억하는지를 물어보라.

만약 환자가 기억하지 못한다면, 강박증이 무엇인지를 정의하고, 강박증상과 관련된 정보를 모으고, 치료목표를 논의하였음을 상기시켜 준다. 환자에게 가장 중요한 증상이 무엇이었는지 그것과 관련된 목표는 무엇이었는지도 간략하게 언급한다.

그리고 숙제로 내준 유인물에 대해서는 어떤 생각이 드는지를 물어본다. 그다음 의제를 세우도록 한다.

치료자 : 오늘 우리는 왜 사람들이 강박증에 걸리는지, 무엇이 강박증을 유지시키는지, 그리도 치료는 어떻게 진행될 것인제에 대해 이야기를 나눌 것입니다. 다른 덧붙이고 싶은 것들이 있나요?
 

인지치료의 원리

오늘의 주요 과제는 환자의 강박증상이 왜 인지치료가 적합한지, 그 근본적인 원리를 제공하는 것이다.
 

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정상적인 사건으로 침투사고 논의하기

우선 침투사고에 관해 교육시키도록 한다. 원치 않는 침투사고 또는 심상은 우울한 기분에서 비롯될 수도 있고, 또는 어떠한 물건이나 상황, 아니면 사고나 충동과 같은 내적 사건에 의해 촉발될 수도 있음을 주지 시킨다. 

환자에게 <일반인들이 보고하는 침투사고> 유인물을 제공하라.
 
치료자 : 이 목록에는 거의 모든 사람들이 경험하는 침투하고의 유형들이 나와 있습니다.

이것이 강박증 환자들의 생각이 아니라 일반인들의 생각임을 염두해두세요. 지역사회 내 80~90%의 사람들이 이러한 종류의 생각을 합니다.

유럽, 캐나다, 오스트레일리아에서 실시된 여러 연구들에서 수많은 일반인들을 대상으로 마음속에 떠오르는 침투사고, 심상, 충동이 무엇인지를 질문하여 얻어낸 결과입니다. 여기 그들이 생각한 사고 종류에 대한 목록이 있습니다.
 
이때는 자기 공개를 하기에도 좋은 기회가 된다. 치료자가 사적인 자료를 나누는데 불편함이 없다면 환자에게 자신이 경험하는 침투하고의 종류를 이야기해주라.

그리고 계속해서 사람들이 침투사고에 부여하는 의미에 대해 논의하도록 한다.
 
치료자 : 강박증 환자들이 이러한 종로의 사고나 심상을 가지는 것이 아니며 사람들이 생각하는것처럼 실제로 강박증에 걸리는 사람과 그렇지 않은 사람을 구별해 주는 특별한 무엇인가가 있는 것도 아닙니다.

그보다는 사람들이 이러한 사고에 부여하는 의미가 중요합니다. 보통의 사람들은 일반적으로 이러한 침투사고를 무시하거나 금방 잊어버리죠. 달리 말하면, 감강박증에 걸린 사람들은 이러한 종류의 생각을 가져서는 안 된다고 느끼며 생각을 멈추고자 노력합니다.

또한 이러한 생각을 멈추는 것이 가능하며 옳은 일이라고 믿습니다. 그러나 실제로 이는 불가능한 일이기 때문에  사람들도 곧 자신의 사고나 심상을 통제할 수는 없다는 사실을 깨닫게 됩니다.

결과적으로 강박증에 걸린 사람들이 자신의 침투사고를 제거하는 불가능한 일을 위해 노력하면서, 극심한 고통을 경험하고 수많은 시간을 허비한다는 것도 놀라운 일은 아닙니다.

오히려 이것은 불에 더 많은 기름을 붓는 셈이 됩니다. 즉, 침투사고는 더 자주 발생하고, 더 오래 지속되며 더 많은 고통을 유발하죠.
 
정상적인 경험으로서의 침투하고와 해석의 중요성을 강조하라.
 
치료자 : 당신이 침투하고, 심상, 충동을 경험하는 것은 비정상적이지도 병리적이지도 않다는 사실을 깨닫는 것이 중요합니다. 거의 모든 사람들이 침투사고를 경험하지만, 일반적으로 다른 사람들에게는 말하지 않을 뿐입니다.

중요한 것은 이러한 사고 또는  심상을 해석하는 방식입니다. 저희가 하는 인지치료의 목표는 침투사고를 완전히 제거하는 것이 아닙니다. 그것은 불가능하죠. 대신에 우리의 목표는 당신이 이러한 종류의 사고에 아주 다르게 반응하는 것입니다.

당신이  침투사고를 경험할 때의 불편함을 감소시킬 수만 있다면, 침투하고는 보다덜 떠오르게 될 것이며,  그 강도도 줄어들 것입니다.

이제 사고를 통제하려는 시도와 신념이 침투하고를 유지하는데 어떠한 역할을 하는지를 논의하도록 하라.
 
치료자 : 강박증에 걸린 사람들은 세상이나 자기 자신에 대해 왜곡된 방식으로 생각하게 만드는 특정 종류의 신념을 발달시키는 것 같습니다.

어떤 사람들은 특정 유형의 생각이 그 존재만으로 끔찍하며, 자신이 이상하거나 심지어는 나쁜 사람이라고 믿습니다.

예를 들어, 재앙이 일어나는 것을 생각하거나, 어린아이를 보고 성적인 생각을 하는 것이 [환자에게 적절한 예로 대체하라] 무시무시한 일리라고 믿는 것입니다. 또한 이들은 이러한 생각을 떠올리지 않음으로써 사고를 통제할 수 있고 또 그래야만 한다고 믿습니다.

그러나 생각이란 사실 우리의 마음이 자연적으로 만들어 내는 것입니다. 무작위적인 생각이란 사실 우리의 마음이 자연적으로 만들어 내는 것입니다. 무작위적인 생각이란 어쩌면 매우 중요한 역할을 하는 것일지도 모릅니다.

우리로 하여금 어떠한 문제나 잠재적인 위험을 알아차리도록 도우며, 그 결과 우리는 어떤 행동을 취할 것인지를 결정할 수 있으니까요. 하지만 아무도 자신의 사고를 실질적으로 통제할 수는 없으며, 연구에서도 사고를 억제함으로써 통제하려는 시도는 오히려 사고를 보다 빈번하고 보다 강렬하게 발생시킨다고 보고하고 있습니다.

왜냐하면 그 생각이 마음속에 떠오르지 않았다는 것을 확신하기 위해 우리는 더욱 경계적이 되고, 그 결과 생각을 있는 그대로 내버려 두지를 못하고 더욱 그 사고에 집중하기 때문입니다. 결국 강박사고를 통제하려는 시도는 강박사고를 더욱 악화시킬 뿐입니다.
 
환자가 침투하고가 왜 발생하는지를 묻는다면 다음과 같이 설명해 주라(Freeston, 등 1997에서 차용).
 
치료자 : 우리도 정확하게는 알 수 없지만, 자발적인 사고나 심상은 인간의 창조성과 문제해결 능력을 위해 필요한 것들입니다. 그런 점에서 침투사고는 적용적이며 우리의 생존에 필수적일 수 있습니다.

그러나 우리 뇌에 있는 사고 산출 시스템이 불완전하기 때문에 때때로 생각하지 않았으면 더 좋았을 불유쾌한 생각들도 자발적으로 발생하게 되는 것 같습니다. 그리고 대부분의 사람들은 솔직히 이러한 침투사고에 주의를 기울이지 않죠.
 

의례 및 대처 전략 논의하기

다음으로 환자에게 <의례 및 중화 전략>이라고 적힌 유인물을 주고 살펴보도록 한다. 사람들이 침투사고 또는 강박사고를 경험한 이후 고통을 감소시키기 위해 하는 다양한 활동들을 하나씩 지적하라.

이때 목록 중에 환자의 경험과 일치하는 다양한 활동들을 하나씩 지적하라. 이때 목록중에 환자의 경험과 일치하는 것들이 있는지를 함께  확인하도록 한다.

강박사고를 종결시키고 고통을 감소시키기 위해 하는 행동을 기술할 때 환자가 가장 선호하는 용어('중화' , '의례' , '강박행동' , '취소' 등)를 결정하고, 치료 전반에 걸쳐 이 말을 사용하도록 한다.

환자에게 대처 전략이 실제로 효과가 있는지 또한 물어보라.
 
치료자 :  맞습니다. 의례와 회피행동은 단기적으로는 기분을 더 좋게 만들 수 있습니다. 하지만 장기적으로는 그다지 효과적이지 못한데, 왜냐하면 불안이란 쉽게 없어졌다가도 다시 재발하기 때문입니다.

그리고 의례와 회피의 경우, 실제로 강박증의 강도를 증가시킨다는 점에서 문제가 됩니다. 이러한 행동이 불유쾌한 느낌을 감소시키기 때문에, 사람들은 강박사고가 발생한 이후에 의례나 회피를 하게 될 가능성이 큽니다.

게다가 강박증에 걸린 사람들은 자신이 의례나 회피행동을 하지 않아도 불편감이 자연스럽게 감소될 것이라는 것을 배울 수가 없으니까요. 의례는 또한 고통을 완화시킬 수 있는 보다 효과적인 다른 대처 방략을 배우는 것도 방해합니다.
 

인지삼각형

환자에게 <인지 삼각형> 유인물을 주고 인지치료 모델과 방법을 기술하면서 시작한다.
치료자 : 사고란 당신이 원하든 원하지 않든 무의식적으로 혼잣말을 하게 되는 것이며 통제할 수 있는 것이 아닙니다.

정서는 당신이 느끼는 것이며, 행동은 다신이 행하는 것입니다. 사고, 느낌, 행동은 서로 간에  매우 밀접하게 연관되어 있으며, 각각 서로에게 강한 영향을 미칩니다.

따라서 이 세 가지 영역 중 하나가 변화되면 또한 다른 것도 변하게 되죠. 인지치료의 기본은 우리 어떤 상황에서 생각하는 방식을 변화시킨다면, 우리가 느끼는 방식과 우리가 행동하는 방식도 또한 변하게 될 것이라는 점입니다.
 
흔히 일어날 수 있는 사건과 그 결과 따라오는 사고, 정서, 행동간의 관련성을 예를 들어주도록 한다. 이를 통해 많은 사건들이 한 가지 이상의 방식으로 해석될 수 있음이 명확해질 것이다. 
 
치료자 : 예를 들어, 당신이 쇼핑몰에 있는데 갑자기 여러 명의 사람들이 문을 향해 달려가는 장면을  본다고 상상해 보세요.

당신은 이렇게 생각할 수 있습니다. "으악, 안돼! 테러범들이 공격해 온 것이 틀림없어! 여기에 폭탄이 떨어질 거야! 이때 당신은 어떻게 행동할 것 같으세요? [대답할 시간을 준다] 자 이제, 당신이 다음과 같이 생각한다면 어떨까요? "주차장에서 누군가 물건들을 싼 값에 파는 게 틀림없어!" 이제 당신은 어떻게 느끼고, 어떻데 행동할까요? [대답할 시간을 준다]
 
위의 예에서 환자가 보인 반응은 그 상황에 대한 환자의 해석에 따라 다르다는 점을 환자와 함께 논의해 본다.

다음으로 이러한 예가 환자의 강박증과는 어떻게 관련되는지를 이야기해보라.
 
치료자 :  이번엔 침투사고가 떠오를 때, 이것이 당신에게 어떤 영향을 미치는지를 생각해 봅시다.

당신이 예를 하나 들어주시겠어요? 당신은 이 침투사고를 어떻게 해석했나요? 그때 어떻게 느꼈나요? 어떻게 행동하셨죠?
 
<인지삼각형> 유인물을 사용하여 침투사고에 대한 해석, 정서, 행동(중화와 의례 포함)이 서로 간에 어떻게 영향을 미치는지를 설명하도록 한다.

이때 치료는 주로 사고와, 환자가 사고를 해석하는 방식(환자가 사고에 부여하는 의미)에 초점을 맞추게 될 것임을 강조하라. 그리고 이것은 정서 반응과 행동도 영향을 미칠 것이다.

 

인지모델 발달시키기

다음으로, 환자 자신의 강박사고와 강박행동을 사용하여 인지적 측면에서 강박증 모델을 발달시키도록 한다.

치료자는 아래와 같이 강박증상에 기여하고 증상을 유지시키는 요인들을 확인하도록 노력해야 할 것이다.
-전형적으로 강박증상을 촉발하는 상황
- 부적응적인 강박적 사고, 심상, 충동
- 강박적 침투사고에 대한 해석
- 의례 및 회피 전략
- 증상에 기여하는 기저 신념
- 예상되는 핵심신념( 자기 자신, 세상[타인을 포함], 미래에 대한 환자의 관점)
- 강박증상과 신념에 기여하는 개인적 경험
- 현재 또는 최근의 스트레스 요인 및 문제에 기여하는 기분 상태
 
<강박증의 인지모델> 유인물을 나눠주고, 이를 지침으로 환자가 자신만의 모델을 만들 수 있도록 돕는다. 모델은 자신의 경험에서 도출될 때 보다 강력해진다.

아래 제시된 대화에서는 치료자가 묻고 환자가 대답하도록 하는 상호작용방식으로 환자의 강박증 경험을 표상하는 모델을 발달시키고 있다. 우선 가장 불쾌한 강박사고를 하나 선택하여 시작하라.
 
치료자 : 당신에게 있어 강박증이 어떤 과정으로 작동하는지를 한번 생각해 봅시다.

일반적으로 이러한 과정은 침투사고[심상, 충동]를 촉발시키는 어떤 종류의 촉발물이나 단서에서부터 시작됩니다. 당신의 경우 자신의 어떤 종류의 촉발물이나 단서에서부터 시작됩니다.

당신의 경우 자신이 아이를 해칠지 모른다는 생각 때문에 가장 괴로워하시는 것 같습니다. 그렇다면 그 침투사고부터 시작을 해 보죠. 이 생각을 촉발시키는 일반적인 요인은 무엇입니까?
 
회상 시에 환자가 사고, 심상, 충동을 간략하게 기술하도록 돕는다. 
 
치료자 : 그렇다면 그때 어떤 사고[심상, 충동]가 즉각적으로 떠오른 건가요?

강박사고에 대해 즉각적으로 어떤 사고 또는 반응을 하는 것이 있나요?... 그 침투사고가  특정한 의미를 가지고 있다고 해석하는 것 같지는 않나요? 추측하기에 어떤 것인가요?
 
해석을 명료화함에 있어 환자 자신의 용어를 사용하거나 또는 수정하여사용 하라.

그리고 치료자가 그것을 정확하게 이해하고 있는지를 환자로부터 확인받도록 한다. 해석에 영향을 미치는 것들에 대해서는 질문하라.
 
치료자 : 해석은 여러 가지 것들에 의해 영향을 받을 수 있습니다. 예를 들어, 기분 상태나 스트레스 사건들이 침투사고를 바라보는 관점에 영향을 미치기도 합니다.

당신이 생각하기에 어떤 기분이나 감정이 당신으로 하여금 사고를 부정적으로 해석하기 쉽게 만들었을까요? 스트레스 요인들, 예를 들어 직작문제, 가정문제, 사회적 사건 등은 없었나요?

이들 중 어떤 것이 영향을 미쳤을까요? 때때로 사람들은 회근에 뉴스에서 어떤 사건을 듣거나 잃은 후, 또는 알고 지내는 사람들로부터 어떠한 이야기를 들은 후 침투사고를 다르게 해석하기도 합니다. 다양한 출처에서 나온 정보들이 침투적 경험에 관한 사고방식에 영향을 끼칩니다.

당신에게도 이것이 적용될 수 있을까요? 초기 생활 경험 또한 사람들의 해석에 영향을 미칠 수 있습니다. 예를 들어, 가족 내에서의 경험, 타인들과의 경험, 의학적인 과거력, 강박증이나 다른 정신장애와 관련된 가족력 등이 그러합니다.

이 중에 당신과 관련되는 것이 있나요?
 
정서와 의례의 유형 또한 확인하도록 한다.
 
치료자 : 좋습니다. 이제 부정적인 정서 부분과 대처 전략 부분을 채워 넣어 봅시다.

침투사고가 떠오르고 이것을 이러한 방식으로 해석하고 나면 기분은 어떤가요? 당신의 해석으로 인해 커다란 불안 또는 죄책감이 일어난다면, 아마 당신은 침투사고를 촉발시키는 상황을 회피하려 노력하게 될 것입니다.

만약에 이것이 효과가 없다면 의례나 어떤 종류의 중황행동을 하게 될 것이고요. 물론 우리가 앞서 논의했던 것처럼 이러한 전략은 일시적으로만 효과가 있을 수 있습니다.

당신의 경우에 침투사고 또는 해석으로 인해 어떤 상황을 회피하게 됩니까? 좋습니다. 이제 의례 및 중화 전략을 여기에 적어 넣어 봅시다.

사고를 중화시키거나 억제하려는 노력은 침투사고나 부정적인 해석을 더욱 증가시킨다는 점을 주목해 주세요. 이는 이러한 행동이 실제로는 자신의 사고 또는 심상이 나쁘고, 따라서 이를 멈추거나 방지해야만 한다고 생각하는 것을 강화시키기 때문입니다.

사고를 방지하는 것은 사실살 불가능하기 때문에, 결국 일종의 악순환에 갇히고 좌절하게 됩니다. 
 
부정적인 해석 대신 중립적인 해석을 하는 경우 예상되는 효과를 지적해 주라.
 
치료자 : 당신이 침투사고에 대하여 "우와, 왜 이런 생각이 떠올랐는지 신기한걸. 방금 전에 본 영화 때문에 그랬나 보다."와 같이 양호한 해석을 한다면, 정서적 반응의 경우도 다소의 놀라움은 있어도 보다 중립적이 될 것입니다.

그리도 그러한 상황을 회피하거나 어떠한 의례를 해야 할 필요도 느끼지 않겠죠. 바로 이것이 치료에서 목표로 삼는 것입니다. 
 
신념의 변화와 행동의 변화 사이를 연결하라.
 
치료자: 또는 신념에서의 변화가 행동도 변화시킬 수 있다는 점을 깨닫는 것이 중요합니다. 당신은 이미 과거 당신의 경험에서 이러한 예를 가지고 있을지 모릅니다.

한 가지만 생각해 보시겠어요?... 그렇다면 우리가 강박증의 촉발 자극과 관련하여 당신의 해석과 신념을 변화시킬 수 있다면, 이러한 변화가 정서적 반응과 의례 또는 변화시킬 수 있을 것입니다. 이해가 되십니까?
 
우울이나 불안과 관련된 가족 내 과거력이 생물학적 소인이 되는 식으로 영향을 미칠 수 있는데, 이러한 가족력의 있음 직한 역할에 대해서도 논의하도록 한다. 우울이나 불안과 같은 부정적인 기분 상태가 강박증상을 어떻게 악화시키는지도 논의한다.

이제 만들어진 모델을 검토하고, 환자가 이에 동의하는지를 확인하라. 바로 또는 치료 후반에, 환자로 하여금 모델을 설명해 보도록 하고 특히 앞서 논의한 강박사고와 의례와는 다른 예를 들어 설명하도록 하는 것이 효과적일 수 있다.

인지 모델을 처음 논의할 때 의견이 불일치하는 점이 있다면 이에 반응하여 환자에게 더 많은 질문을 할 수 있다. 또는 치료자가 염려되는 바가 있다면 치료가 진전됨에 따라 환자의 생각을 검증해 볼 것이라고 제안할 수도 있다. 환자가 증상들 간의 관계, 특히 해석과 신념이 정서적 고통, 회피, 의례 및 중화 전략을 유발한다는 사실을 이해하는 게 중요하다.

회피하려는 노력은 다른 부정적인 해석과 신념(예, " 내가 이 생각을 없애지 못한다면, 이는 내가 그러한 생각을 하고 싶어 하고 또 내가 나쁜 사람이라는 것을 뜻함에 틀림없다.")도 만들어 낼 수 있다.. 치료 초반에 환자의 해석과 신념을 모두 안다는 것은 어려운 일이기 때문에 이 시점에서 모델이 완벽할 필요는 없다.

치료가 진행됨에 따라 새롭게 드러나는 정보에 맞추어 모델을 수정하거나 추가할 수 있다. 환자에게 첫 회기 동안 발달시킨 인지모델을 복사하여 서류철에 넣어 두도록 한다. 
 

치료과정에 대해 기술하기

환자가 치료에서 자신의 역할에 익숙해지고 또한 역할에 동의할 수 있도록, 치료 초반에 치료 과정에 대한 논의가 명확하게 이루어져야 한다.

환자가 자신의 두려움을 극복하기 위해 혼자 시도해 보았던 다른 비체계적인 시도들과 치료는 다른다는 점을 주지 시키라. 또한 이는 전통적인 대화 치료와도 다르다.

가능한 한, 치료자는 환자가 강박증 또는 이러한 증상을 고치는 데 실패했던 경험에 대해 가지는 과오나 자기 비난을 덜러 주도록 노력해야 한다.
 
치료자 : 강박증에 대한 잘못된 생각을 교정하기 위해 우리는 사람들이 강박적인 두려움에 대해 어떤 식으로 생각하고 있는지를 우선 논의해 볼 것입니다.

이를 위해 당신은 자신의 사고 과정을 잘 관찰하는 법을 배워야 합니다. 우리는 당신이 강박적인 단서들에 대해 어떻게 생각하는지, 그리고 이러한 것들을 떠올릴 때 어떤 식의 믿음을 가지는지에 대해 체계적으로 조사할 것입니다.

그러고 나서 함께 당신의 해석과 신념이 이치에 맞는지를 살펴볼 것입니다. 우리의 사고가 매우 자동적이기 때문에 자신의 사고나 신념을 알아차린다는 것은 상당히 어렵습니다. 따라서 이를 혼자 하는 것은 매우 어려운 일이며, 강박증에 친숙한 객관적인 사람의 도움이 필요합니다. 
 
치료자 : 치료 회기의 주된 초점은 침투적인 사고[심상, 충동]와 이러한 사고에 대해 해석을 알아차리는 것입니다.

당신은 다양한 인지치료 기술을 사용하여 이러한 해석을 주의 깊게 살펴보는 법을 배울 것입니다. 또한 우리는 강박증 문제에 기여하는 자기 자신과 세계에 대한 뿌리 깊은 신념들에 대해서도 작업하게 됩니다.

이 치료는 사실은 강박증상을 다루는 기술을 습득하는 프로그램이라 할 수 있습니다. 당신은 침투적인 강박사고에 대한 자신의 해석을 알아차리고, 이러한 가정이 합리적인지를 검토하게 됩니다.

또한 사고와 신념의 효용성과 타당성을 검증할 수 있는 상당히 구체적인 기법들도 배우게 될 것입니다. 우리는 당신의 해석을 기록할 것이고, 논리적인 토론 전략과 실험을 통하여 당신이 강박증과 관련된 사고를 평가하는 것을 도울 것이다.
 
치료자 : 우리는 함께 어떠한 기법이 당신에게 가장 효과적인지를 결정할 것이고, 치료를 진행해 가면서 이에 강조점을 두게 될 것입니다.

이러한 과정은 일시적으로는 약간의 불편함을 줄 수 있습니다. 하지만 일반적으로 이러한 느낌도 곧 없어지며, 당신에게 편안한  속도록 작업하게 될 것입니다.

치료는 구조화된 방식으로 행해지는데, 각 회기마다 기분을 검토하고, 의제를 정하며, 숙제를 논의하고, 기술을 통해 작업하고,  회기 동안  수행한 것과 그것에 대한 기분을 검토하는 등의 일반적인 형식을 따르게 될 것입니다.

대부분의 경우, 치료는 약 20회기 정도가 소요되지만, 당신에게 몇 회기가 필요한지에 대해서는 우리가 함께 결정하게 될 것입니다. 초기에는 회기가 매주 있을 것이며, 마지막 몇 회기는 그보다 간격이 길 것입니다.

각 회기는 약 50분 정도 소요되며, 각 회기동안 어떤 숙제를 내줄 것인지에 대해서도 합의학 될 것입니다. 
 
환자가 강박증의 생물학적인 측면이나 강박증이 생물학적인 토대를 가지고 있을 때에도 인지치료가 효과적일지에 대해 궁금해한다면, 다음과 같이 설명해 주라.
 
치료자 : 맞습니다. 확실히 강박증은 생물학적인 기반을 가지고 있습니다. 우리가 알기로는 유전이 약간의 영향을 미치며, 강박증이 있을 때 뇌의 특정부위에서 과도한 활동을 보인다고 합니다.

또한 많은 환자들이 특정 유형의 약물치료를 통해 호전을 보입니다. 특히 흥미롭게도, 어떠한 연구에서는 약물치료와 심리학적 치료를 사용하여 치료가 성공하였을 때 강박증과 관련된 뇌의 활동이 실제로 변화되었다는 것을 명확히 보여 주고 있습니다.

즉 이러한 치료가 성공하였을 때 뇌의 기능이 더욱 정상적이 되고, 강박증을 가지고 있지 않은 사람들이 뇌 활동과 유사해진다는 것이죠. 결과적으로 약물치료가 뇌 기능을 정상화시키는 유일한 방법이긴 하지만, 심리치료 또한 이러한 역할을 할 수 있음이 분명합니다.
 
치료자는 또한 치료 동안 환자가 가지는, 그리고 가능하면 환자의 가족들이 가지는 기대에 대해서동 언급할 필요가 있다. 
 
치료자 : 우리가 치료를 통해 얻게 되는 것들과 강박증 치료가 얼마나 오랫동안 지속되어야 하는지에 대해서는 현실적인 기대를 가지는 것이 중요합니다.

치료의 목표는 강박적인  사고를 완전히 제거하는 것이 아니라 실제적으로 감소시키는 것입니다. 왜냐하면 모든 종류의 침투사고와 심상은 비록 이것이 잠깐 동안은 다소의 불편감을 준다 할지라도 정상적이기 때문입니다.

이는 현재 우리가 당신의 강박사고라고 생각하는 침투사고를 사실상 제거할 수는 없다는 뜻입니다. 치료에서 우리는 이러한 사고가 보다 불편감을 덜 유발하여 당신이 이를 회피하거나 또는 괜찮다고 느끼기 위해 의례를 수행할 필요가 없도록 만들 것입니다.

그리고 이것이 바로 대부분의 사람들이 반응하는 방식입니다.  사람들은 때때로 침투적인 사고나 생각이 떠오른다고 하더라도 "우와, 어디서 이러한 생각이 나왔지?" 또는 "왜 지금 이런 생각이 나를 괴롭히는지 모르겠네, "라고 생각합니다. 

사고는 잠시동안 머무르지만 사람들이 이를 제거하기 위해 그다지 노력하지 않기 때문에 점차적으로 사라지게 됩니다.

당신이 강박사고로 인해 많이 괴롭지 않고 또한 이를 제거하기 위한 강렬한 충동을 덜 느낀다면, 결과적으로 당신의 강박사고 또한 점차 줄어들게 될 것입니다. 대신에 당신은 강박사고가 사라지기까지 단지 잠시 동안만 그 생각과 함께 머무르면 됩니다.
 
치료자 : 그러나 사고와 심상으로 인해 당신이 그다지 괴롭지 않은 순간에 도달하기까지 치료의 기복이 있음을 아는 것이 중요합니다.

때로는 치료적 진전에 기분이 매우 좋을 때도 있을 것이고, 때로는 옴짝 달짝 못하고 갇혀 있다고 느낄 때도 있을 것입니다. 어떤 순간에 치료가 매우 천천히 진행되는 것처럼 보일 때에도 치료 과정에 충실하셔야 합니다.

이것이 치료를 받는 사람들이 흔히 보이는  강박사고와 강박행동의 변화 방식입니다. [환자에게 <치료 경과 그래프> 유인물을 보여 주고, 둘이서 함께 환자의 경과를 기록할 것을 제안하라]
 
환자가 치료 계획 및 이러한 접근에 대한 이론적 원리를 이해했다고 확신한다면, 치료회기에 참여한다는 공식적인 동의를 요청하고 계약을 체결하도록 한다. 치료자와 환자는 모두 <치료 계약>을 읽고 서명해야 한다. 
 

숙제 내주기

환자에게 한두 장의 <강박증의 인지모델 ㅡ빈칸서식> 용지를 나눠주고 다음 한 주 동안 일어나는 전형적인 강박사고를 가지고  이를 완성해 오도록 요청한다. 환자에게 강박사고, 심상, 충동을 촉발시키는 자극, 즉각적인 해석, 정서적 반응, 이에 따른 중화 전략, 그리고 이것이 정서에 미치는 영향이라는 측면에서 지산의 사고를 관찰하도록 요청한다.

그리고 이때 해석에 영향을 미치는 것 같은 과거 또는 최근의 경험이나 정보, 그리고 장기간 지속되어 온 신념이 있지는 않은지 살펴보도록 권한다. 더불어 다음 회기에 자신이 발전시킨 인지모델을 가져와서 논의해 보도록 격려한다.
 

요약 및 피드백

환자로 하여금 회기를 요약해 보도록 한다. 인지치료 모델 및 치료계획에 대한 환자의 기초적인 이해를 검증하는데 충분한 시간을 들이라.

그러고 나서 환자가 간과한 측면에 대해서는 부가적인 언급을 하고, 다른 질문이 있는지를 물어본다. 마지막으로, 환자에게 회기에 대한 피드백을 요청하라.
 
 

 
 
출처 - 강박증의 인지치료 전문가용 지침서(Cognitive Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder [A Guide for Professionals])/ Sabine Wihelm, Gail S, Steketee지음/ 시그마프레스
 

 

2023.06.10 - [임상심리학/심리치료] - 강박증의 인지치료교육(회기별 치료방법과 지침)

강박증의 인지치료교육(회기별 치료방법과 지침)