2. 강박증의 인지치료기법 요약

9. 연속선 기법

연속선기법(Beck, 1995에서 차용)은 극단적인 또는 양극화된 사고를 평가하는 데 있어 유용하다. 우리는 생각의 중요성을 과대평가하는 환자들에게 이것이 특히 도움이 된다는 점을 발견하였다(제5장 참조).

종종 이 기법에서는 환자가 가정하는 부정적인 특질(예, '사악함')을 직선으로 표시하고, 이를 0점(전혀 그렇지 않다)에서 100점(매우 그렇다)까지의 척도로 나타낸다.

이 연속선상에서 자신이 어디에 위치하는지 생각해 보도록 하는 것은 환자로 하여금 인간행동의 전체 범위와 또한 자기 자신의 행동이 실제로, 이 스펙트럼상에서 어디쯤 위치하는지를 깨닫는데 도움을 준다.

이 방법은 또한 확실성에 대한 욕구(제8장), 책임감(제9장), 완벽주의(제10장)와 같은 다른 영역에서도 적용 가능하다.

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10. 장단점 평가

결정을 내리는데 어려움을 보이는 환자(이것은 보통 이들이 확실성에 대한 지나친 욕구를 가지고 있다는 것을 의미한다)에게 자주 사용되는 인지 기법으로서, 환자에게 특정 결정을 내렸을 때 발생하는 손익 목록을 두 줄로 나누어 적도록 하는 것이다.

우리는 종종 특정 신념이나  행동을 유지하거나 또는 반대로 기존의 것을 새로운 것으로 대체하는 데 있어 이점과 단점을 확인하기 위해 이 기법을 사용한다. 


 

11. 법정 기법

법정기법은 역할놀이 기법이 전문화된 것으로, 이때 치료자는 환자로 하여금 검사가 되어 자신이 피고임을 지지하는 논거와 증거들을 제시하도록 요청한다(예, 그녀는 항아리를 떨어뜨렸기 때문에 위험한 사람이다).

처음에는 치료자가 피고 측 변호인이 되어 판사나 배심원에게 반대의 논거를제공하며(예, 누구나 실수를 하는 것이 당연하다), 마지막에는 이 둘의 역할을 바꾼다.


최종적으로는 치료자가 양쪽에서 제시된 모든 논거를 고려하여 판사 또는 배심원이 어떻게 판결을 내릴지 추측하도록 한다.

이 매뉴얼에는 이러한 전략의 다양한 예가 나와 있다. 이는 대부분의 강박신념 유형에서 사용할 수 있는 배우 일반적인 기법이다.
 

12. 이중 기준 기법

이 기법은 특히 과도한 책임감이나 완벽주의와 관련된 높은 기준을 보이는 환자들에게 유용한데, 왜냐하면 이 기법은 환자로 하여금 다른 조망을 취해 보도록 강요하기 때문이다.

치료자는 단순히 환자가 자신에게 부과하는 엄격한 규칙이나 태도를 자신과 비슷한 상황의 타인에게도 동일하게 적용할 것인지를 물어 볼 수 있다.


예를 들어, 한 환자에게 자신의 여동생이 다른 여성의 다리를 쳐다본다면 여동생을 동성애자라고 생각할 것이지 물어보았을 때, 환자는 그렇지 않다고 대답하였고, 그 결과 환자가 두 가지 다른 기준을 적용하는 이유에 대해서 물어볼 수 있는 기회가 포착되는 것이다.

 

 13. 분화된 인지적 기법

 

다음의 보다 분화된 인지적 기법들은 전형적으로 하나 또는 두 가지 유형의 해석과 신념들을 변화시키기 위해 사용되는 것으로, 앞에서 기술하였던 기법에 비해서는 적용법위가 넓지 않다.

지혜로운 마음= 합리적사고 + 감정적 사고

 
종종 환자들은 "나도 내 생각이 합리적이지 못한 것은 알지만 정말 그렇게 느껴진다."라고 말한다. 감정적 추론(인지적 오류의 한 유형)이 작용하는 것처럼  보일 때에는, 하나는 사실에 근거한 합리적 사고(rational thinking)를 표상하고, 다른 하나는 느낌에 기반하는 감정적 사고(emotional thinking)를 표상하는 두 개의 커다란 원을 겹쳐 그리는 것이 도움이 된다.


환자들로 하여금 해당 원 내에 각각 자신의 합리적 사고와 감정적 사고의 예를 적어 놓도록 하는데, 이는 환자들이 사고나 증거가 아닌 감정에 보다 주의를 기울이는 순간을 명료화하는데 도움이 된다.

인지치료는 감정적 사고와 합리적 사고를 결합하여 지혜로운 마음(wise mind)으로 통합하는 것을 목표로 하고, 이는 두 원 사이의 중첩 정도에 의해 설명된다(Linehan, 1993). 이 기법은 생각을 지나치게 중요시하는 것에 대해 작업할 때 주로 사용된다.


 

14. 전문가에게 조언구하기

환자가 두려워하는 결과가 실제 환자가 기대하는 만큼 파괴적인지를 알아보는 한 가지 방법으로 전문가에게 관련 정보를 물어보도록 할 수 있다.

이때 치료자는 먼저 전문가에게 자문을 얻어, 이러한 전략으로부터 최악의 사례가 아닌 보다 현실적인 결과의 법 위에 대한 정확한 지식을 얻을 수 있다고 확신할 수 있어야 한다.


이 기법은 환자에게 안심 추구로 작용할 소지가 있으며 따라서 절대 반복적으로 조언을 구해서는 안된다. 종교적인 지도자에게 조언을 구하는 것은 생각을 지나치게 중요시함(제5장 참조)을 다루거나 조절하는데 도움이 될 수 있다. 이 기법은 또한 위험/위해에 대한 과대추정에도 사용된다.


 

15. 사고억제 실험

사고억제 실험은 강박사고를 억제하려는 시도가 오히려 이러한 사고를 촉발시키며, 또한 환자가 어렵게 회피하고자 하는 바로 그 마음 상태를 강화시키는 현상을 보여준다.

이 기법에서 환자는 처음에 흰곰이나 분홍색 플라밍고와 같은 중성적 이미지를 3분 동안 떠올리게 되는데, 그 후 대화를 하는 동안 이 심상을 생각하지 않도록 노력하라는 말을 듣게 된다.


언제나, 심상을 억제하려는 시도는 사실상 그 심상을 더 많이 떠올리게 만들며, 특히 그 심상이 환자에게 의미가 크면 클수록 더욱 그러하다.

이 기법은 Diniel Wegner(1989) 박사의 [흰곰 및 다른 원치 않는 사고(White Bears and Other Unwaranded Thoughts)]라는 저작에서 유래되었으며, 이 기법을 사용해 본 환자는 사고를 통제하는 것이 모든 사람에게 매우 어려운 일이라는 것을 바로 이해하게 된다. 이 기법은 사고의 통제(제6장)에서 사용된다.


 

16. 위해의 확률 계산하기

이 기법은 특히 부정적인 결과의 가능성을 과대추정하는 환자들에게 유용하다. 기본 기법은 처음에 파국적인 결과(집이 불타는 것)의 확률을 추정해 보도록 하고, 이후 그러한 일이 일어 나기 위해서 발생해야 하는 모든 사건들을 확인하도록 하는 것이다.


예를 들어, 램프 갓이 전구에 매우 가까이 붙어 있어야 하고, 램프 갓이 녹아내리기보다는 불에 타야 하며, 또 다른 물건들에 이 불이 옮겨 붙는데, 아무도 이 불을  발견하지 못해야 하는 등등이 포함된다.


환자들은 각 단계의 확률을 계산하고, 최종적으로 니들을 모두 곱하여 실제 발생 확률을 얻게 된다. 이것을 환자가 처음에 추정하였던 확률과 비교하여 과대추정하는 정도를 드러내는 것이다. 


 

17. 돈 걸기

환자에게 두려워하는 결과가 발생할 것이라는데 큰 액수의 돈을 걸도록 요청하면 종종 환자는 이러한 결과의 가능성을 다시 고려하게 된다(M, Frddston, 개인서식ㄹ1997).


예를 들어 환자에게 재앙이  발생할 (예, 집이 불타는 것) 확률에 대해 백만 원의 돈을 걸도록  하거나, 또는 치료자가 그 결과나 또는 반대의 결과에 돈을 걸도록 환자가 권해 볼 것을 요청하는 것이다. 우리는 주로 위험에 대한 과대추정(제7장)에서 기 기법을 사용한다.


 

18. 조사하기

조사기법은 특히 어떤 종류의 예방책이 필요한지(예, 문손잡이를 만진 후 손을 씻는 것), 다른 사람들은 자신과 비슷한 경험을 가지고  있는지에 대해 잘 모르는 환자들에게 유용하다.

환자들은 친구나 또는 면식이 있는 사람들에게  자신의 가정이 맞는지에 대한 여론 조사를 하게 된다. 


이 전략은 특히 위험에 대한 과대추정, 확실성에 대한 욕구, 긍정적 경험에 대한 두려움의 문제를 가지고 있는 환자들에게 도움이 된다. 하지만 안심 추구의 문제를 가지고 있는 환자들에게는 이 기법을 절대 사용해서는 안 된다. 


 

19. 빈칸 채우기

이 전략(Freeston emd, 1996)은 확실성에 대한  과도한 욕구를 가진 환자들에게 유용하다. 이는 환자들로 하여금 각각의 모든 강박사고로 생각하도록 격려하는 것이다., 공통된 강박사고는 세부적으로는 변화가 있을 수 있지만 동일한 패턴을 따르며, 따라서 환자들은 빈칸을 간단히 채워 넣을 수 있다.



예를 들면, "내 생각에 나는 ~ 일 수 있는  ~  을 본 것 같다. 그런데도  ~ 을 구하지 않은 것은 나에게 책임이 있다. 나는 영원히 죄책감을 느낄 것이다. " 와 구하지 않은 것은 나에게 책임이 있다. 나는 영원히 죄책감을 느낄 것이다."와 같다. 


 

20. 파이 차트

치료자는 파이 차트를 사용하여 환자가 불합리하게 스스로를 비난하는 상황에서 실제 책임의 정도를 확인하도록 도울 수 있다.


우선 환자에게  부정적인 결과가 발생하였을 때 자기 자신의 책임 정도를 추정하도록 하며, 이후 질문을 통해 그 사건에 영향을 미칠 수 있는 모든 사람들과 환경(예, 날씨)의 목록을 적도록 한다.


목록에 있는 요소들 각각의 책임 정도를 파이의 조각으로 우선 배분하고 환자의 조각은 제일 마지막에 추가하면, 보통 환자의 개인적인 책임으로 돌아갈 파이의 영역은 거의 남아 있지 않게 된다.


 

21. 역할놀이 및 다른 사람의 입장되어보기

 

우리가 선호하는 기법 중에 치료자와 환자가 서로 역할을  바꾸어 치료자가 환자 역할을 하는 동안 환자가 치료자의 역할을 하는 역할놀이가 있다. 


이것은 종종 환자에게 완전히 다른 조마을 고려하도록 만든다. 예를 들어, 환자가 잠재적인 실수를 피하고자 과도하게 무언가를 확인한다면, "내가 당신의 환자이고 당신이 나의 치료자라면, 모든 일을 완벽하게 하는 것의 중요성에 대해 당신은 저에게 뭐라고 말씀을 하시겠습니까?

당신은 저에게 얼마나 자주 지금 하고 있는 일들은 확인해야 한다고 조언하시겠습니까?

당신은 저에게 얼마나 자주 지금 하고 있는 일들을 확인해야 한다고 조언하시겠습니까?

당신은 저에게 얼마나 자주 지금 하고 있는 일들을 확인해야 한다고 조언하시겠습님까?"

라고 질문 할 수  있다.

또한 치료자는 환자가 자신의 강박적인 두려움과 관련된 시나리오에서 다른 인물의 입장에 설 때 이들의 문제해결 능력이 놀라울 정도로 향상되는 것을 발견할 수 있을 것이다. 우리는 이 기법을 모든 영역에서 사용하지 만 특히 완벽주의에서 가장 많이 사용한다. 


 

22. 양극단 비교하기

J. Beck(1995)에 의해 적용된 기법으로 이는 어떤 연속선의 양극단에 있는 행동들을 뽑아서 비교하는 것을 제외하고는 위에서 기술했던 연속선 기법과 유사하다.


이는 다양한 모듈에서 유용할 수 있는데, 예를 들어 환자가 확실성에 대한 과도한 욕구를 가지고 있다면, 환자로 하여금 확실히 알고 있어야 할 중요한 사항들(애완동물의 이름이나 아주 먼 친척들의 이름)과 비교하도록 하는 것이다.


그러고 나서 치료자는 환자와 이러한 차이를 이해화는 것의 중요성을 논의할 수 있다. 우리는 불안의 결과와 핵심 신념에서 이 기법을 설명할 것이다.
 

23. 증거에 대한 후향적 검토

앞서 기술하였던 행동실험은 앞으로 발생할 것이라고 예상되는 것들에 대해 검증하도록 계획되어 있다.

이에 더하여, 환자들은 또한 자신의 편재 신념, 특히 불안의 결과 및 긍정적 4인 경험에 대한 두려움과 같은 신념의 증거를 찾기 위하여  실제 일어났던 과거 경험을 다시 살펴볼 수도 있다.


예를 들어 침투사고가 발생하기 때문에 특정행동을 전혀 즐길 수 없다고 확신하는 환자가 있다면, 치료자는 환자에게 침투사고의 존재에도 불구하고 무언가를 즐겨 본 경험이 있었는지를 질문한다.


이때 긍정의 대답을 한 환자에게 이러한 과거 경험을 고려하여 미래에도 다른 대안적인 예측을 해 보도록 격려하는 것이다. 


 

24. 문제해결

실제 생활에서의 문제가 강박증상과 관련이 있는 환자의 경우, 재발을 방지하기 위하여 문제해결 기법을 사용한 공식적인 훈련을 받는 것이 도움이 된다.


우선 환자에게 문제를 구체화 또는 명료화하도록 하며, 이때 촉발되는 자동적 사고나 신념을 확인하고 문제에 대한 모든 가능한 해결책들을 생각해 보며, 마지막으로 어떤 해결책이 가장 효과적일지를 결절하도록 가르친다.


이후 환자에게 해결책을 시행하고, 그 결과를 평가하며, 필요하다면 다른 해결책을 선택하고 시도하여 그 효과를 확인하도록 격려한다. 

25. 핵심신념 수정하기

핵심신념은 자기 자신, 타인, 그리고 미래에 대한 굳건한 신념이다. 다양한 전략을 사용하여 환자의 부정적이고 과잉일반화되어 있는 핵심 신념을 수정하고 긍정적인 핵심신념을 강화시키는데 도움을 줄 수 있다.


이는 어떠한 사람의 다른 전략으로는 핵심 신념영과(core belief filter)라는 유추가 있다.
이는 어떠한 사람이 자신에 대한 부정적인 신념을 가지고 있다면 이와 일치하는 부정적인 정보는 받아들이는 반면, 기존의 신념과 불일치하는 것처럼 보이는 긍정적인 정보는 거부한다는 것이다.


증거의 재구조화는 다른 관점의 정보를 고려할 수 있다는 점에서 또 다른 전략이 되며, 치료자는 또한 어린 시절의 기억을 떠올려 핵심신념을 역사적으로 검증할 수도 있다.


치료 동안 치료자는 먼저 해석과 중간 신념을 변화시키는 작업을 하고, 환자가 이러한 기술을 점차 획득해 나감에 따라 강박사고의 기저에 있는 핵심신념에 대한 작업으로 이동하게 된다.



 

26. 재발 방지

마지막 두 회기는 재발 방지에 초점을 맞춘다. 치료의 마지막 단계에서는 환자의 치료 목표를 강화하고, 가장 유용했던 치료 전략을 확인하며, 미래에 강박증 상의 재발을 최소화시킬 방법을 계획하는 것이 초점이 된다.

 

출처 - 강박증의 인지치료(전문가용 지침서)/ Sabine Wilhelm, Gail S, Steketee지음/시그마프레스

 
2023.06.08 - [임상심리학/심리치료] - 1. 강박증의 인지치료 기법의 요약

1. 강박증의 인지치료 기법의 요약