4회기 - 강박증의 인지치료교육(회기별 치료방법과 지침)

강박증의 인지치료교육(회기별 치료방법과 지침)

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4회기

유인물

개인 회기 일지 

사고 기록지 및 지침 ㅡ 7열 형식

 

치료자 서식

인지치료 회기 기록지

 

의제

- 지난 회기 이후로 환자의 강박증상과 기분 점검하기

- 간략하게 지난 회기 내용 검토하기

- 환자와 공동으로 의제 정하기(사고를 평가하는 작업하기)

- 사고 감찰 숙제 검토하기

- 소크라테스 질문법을 사용하여 해석 평가하기

- <사고 기록지 및 지침 ㅡ 7열 형식> 설명하기

- 숙제 내주기

- 회기에 대한 요약 및 피드백 요청하기

 

환자에게 개인 회기 일지를 건네주고, 최근의 강박증상, 관련된 문제, 기분을 점검하면서 회기를 시작한다. 지난 회기에 환자가 배운 것을 검토하라. 그다음 의제를 세우도록 한다.

 

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치료자 : 오늘은 인지치료에서 가장 중요한 전략 줄 하나를 배워 보도록 하겠습니다. 이를 통해 당신은 사고에 대해 순차적으로 돌이켜 보고, 이를 정밀하게 평가하는 방법을 익히게 될 것입니다. 이제 지난주에 기록한 사고 기록지를 한번 살펴볼 텐데, 이 전략을 시작하는 데 있어 매우 좋은 기회가 될 것입니다. 우선 환자가 사고 기록지를 정확하게 사용하였는지를 검증하고, 이 회기 동안 논의하기에 적당한 사고를 하나 또는 그 이상 선택한다. 기록지를 작성해 온 환자의 노력에 대해 긍정적으로 이야기하고, 만약 환자가 어떤 부분을 완성해 오지 못했다면 왜 그랬는지를 밝히고 이를 모두 작성하는 것이 중요함을 강조한다.  환자가 노력했음에도 불구하고 사고 기록지를 완성하는데 어려움이 있었다면, 공감적으로 무엇이 어려웠는지를 물어보고 문제를 해결할 수 있는 방법을 제안한다. 환자가 자신이 쓴 글이나 철자에 대해, 그리고 불쾌한 사고를 종이에 기록하는 것에 대해 부끄러워할 수 있다. 환자가 자신을 '바보 같은', '불완전한' , '나쁜'이라고 지각하는 것을 치료자가 부주의하게 강화시키지 않는 것이 중요하다. 훈련을 반복할수록 사고 기록지를 채워 넣는 것이 더 쉬워진다는 점, 그리고 철자나 적절한 표현등은 중요한 것이 아님을 환자에게 알려 주라. 중요한 것은 환자가 사고를 관찰하는 법을 배우는 것이다. 상당한 불쾌감을 촉발시켰던 한 가지 또는 그 이상의 상황에서 환자가 경험한 바를 논의하도록 하라. 일련의 촉발자극, 사고, 느낌, 행동에 대해서 명확하게 이해할 수 있도록 충분히 구체적으로 검토해야 한다. 

 

그 순간에 떠올랐던 생각을 붙잡을 수 있도록 가능한  한 환자가 자신의 사고를 솔직하게 다시 진술하도록 작업한다. 예를 들어 "이러한 생각을 한다는 것은 내가 성도착자라는 것을 의미한다." 는 말은 "내가 딸에 대한 성적 사고를 한다면, 이는 내가 나쁜 사람이라는 것을 뜻할 수 있다."는 막연한 표현보다는 보다 직접적이다. 환자가 자신이 생각하는 바를 정확하게 표현해 내지 못할 때 치료자가 환자의 용어를 바꾸지 않도록, 새롭게 구성된 간략한 문장이 정확하게 환자의 마음속에 있는 것을 반영하는지 직접적으로 물어보라. 환자가 정확하다고 확인해 줄 때까지 다시 바꾸어 말하라. 치료자와 환자 모두 사고 기록지에는 문장을 축어 그대로 기록해야 한다. 다음으로 해석에 대한 평가로 넘어가자.

 

소크라테스 질문법을 사용하여 해석 평가하기

 

사고 기록지를 논의하는 과정에서 치료자는 특정한 신념이나 자동적인 가정이 침투사고에 대한 잘못된 해석을 일으킨다는 점을 환자에게 상기시켜 주어야 한다. 예를 들어 누군가 자신의 사고를 통제하는 것이 중요하다(또는 가능하다)고 믿고 있다면, 원치 않는 사고가 발생했을 때 동요할 가능성이 더 커진다. 이는 또한 절박하게 자신의 사고를 통제해 한다는 해석을 이끌어 낼 수 있다. 사고가 항상 통제될 수 있다고 믿는 사람은 사고를 통제하는데 실패했을 때 자신에게 모질게 굴 가능성이 더 많다. 자신이 나쁜 사람이라고 믿는 경향이 있는 환자들은 다른 사람에게 해를 입히는 사고에 대해 특히 중요성을 부과할 것이다. 치료자는 이때 다음과 같이 제안할 수 있다.

 

치료자: 이제부터 우리는 당신이 숙제로 기록해 온 사고들 가운데 잘못된 해석이 있는지를 보다 주의깊게 살펴볼 것이며, 이를 통해 이 사고를 또 다른 방식으로 바라볼 수 있는지도 알아볼 것입니다. 우리는 또한  ~라는 당신의 신념을 평가할 것입니다. 이와 동시에 타당한 다른 가정이 있는지도 고려해 볼 것입니다.

 

환자가 자신의 사고는 변화시키기에 너무 굳건하다는 걱정을 표현한다면, 사람들의 신념은 변화될 수 있다는 점을 이야기해주며, 강박적 사고의 영역 밖에서 환자가 그러한 경험을 한 적이 있는지 그 예(예를 들면, 어떤 사람에 대한 현재의 태도가 첫인상과는 다른 경우)를 물어본다.

 

환자가 자신의 사고는 변화시키기에 너무 굳건하다는 걱정을 표현한다면, 사람들의 신념은 변화될 수 있다는 점을 이야기해 주며, 강박적 사고의 영역 밖에서 환자가 그러한 경험을 한 적이 있는지 그 예(예를 들면, 어떤 사람에 대한 현재의 태도가 첫인상과는 다른 경우)를 물어본다. 치료자는 이러한 탐색이나 형사같이 작업하는 과정에 환자의 참여를 격려해야 한다. 구체적인 전략이 때로 유용하다. 예를 들어, 도움이 된다면 종이에다가 인지적 평가의 여러 측면들을 그리거나 예로 들 수 있다. 환자가 도움이 되는 새로운 아이디어를 개발하거나 유용한 인지적 기술 중 하나를 찾는다면, 환자로 하여금 개인 회기 일지나 유인물 중 하나에다 이를 적어 놓게 한다. 환자와 논쟁을  벌이지 말고, 환자가 부정확하거나 더 나쁜 경우엔 바로 같다는 의미를 함축하는 "네, 하지만..." 문장이나 다른 종류의 언급을 사용하지 않도록 한다. 처음에 환자는 강박사고와 관련하여 사고나 상황을 다르게 보는 대안적 방법이 있다는 것을 잘 믿지 않는다. 치료자는 환자를 존중하는 마음으로 이를 받아들일 필요가 있으며, 다른 관점을 탐색하고 환자를 존중하는 마음으로 이를 받아들일 필요가 있으며, 다른 관점을 탐색하고 환자의 신념과 일치하는 그리고 반하는 증거를 검토하는 기회로서 치료를 제공해야 한다. 환자가 침투사고에 대한 자신의 반응을 살펴보고 생각하도록 격려하기 위해서는 타당화(validation) 전략이 필수적이다. 환자들은 항상 자신이 따를 수 있는 지시 중에서 최선의 것을 행한다는 관점을 받아들이는 것이 좋다. 그리고 새로운 생각이 타당한지를 결정하는 것은 온전히 환자들에게 달려있다.

 

7열 형식의 사고 기록지 설명하기

다음으로, 7열 형식의 사고 기록지를 가지고 와서 처음의 5열을 채워 넣도록 한다(환자가 숙제로 해 왔던 5열 형식의 사고 기록지에서 그대로 옮겨 오거나, 새로운 강박증 촉발상황을 선택할 수도 있다. 이후, 마지막 3개의 열을 채워 넣도록 지침을 설명한다.

 

치료자 : 여기에 있는 이 칸은 자동적 사고/해석을 평가하기 위한 것입니다. 처음 5개 칸을 모두 적어 넣은 후에  소크라테스질문법이라고 불이는 전략을 사용하면 됩니다. 이는 기본적으로 스스로에게 여러 가지 질문을 던지는 것으로, 자신의 해석을 평가하고 합리적인 대안적 설명을 구성하는데 유용합니다. 사용할 수 있는 질문들은 기록지 뒷면에 적혀 있습니다. 예를 들어 "이러한 생각이 바로 지금 도움이 될까?" 또는 "특정 해석을 지지하는 그리고 이에 반하는 증거는 무엇인가?" 등이 있습니다. 맥락에 따라서 어떠한 질문은 다른 질문들에 비해 더 유용할 수 있습니다. 해석에 적용함에 있어 가장 효과적이라고 생각되는 질문을 하나 선택하십시오. "아기의 머리를 박살 내는 생각을 했다면, 실제로 그렇게 해동하게 될 것이다. 는 해석에 대해서 어떠한 질문을 선택하시겠습니까?

 

환자 : "친구는 이에 대해서 나에게 뭐라고 말할까?"

 

치료자 : 좋습니다. 친구는 실제로 뭐라고 말할 까요? 이 질문에 대답해 보 시겠어요?

 

환자 : 친구는 제가 이러한 생각을 수천 번을 했다고 해도 한 번은 이러한 생각을 행동으로  옮긴 적 것 은 없았다는 점을 지적하겠죠.

 

치료자 : 이 문제를 바라보는 좋은 방법이네요. 그렇다면 합리적 반응이라고 적힌 칸에 이렇게 적어 넣는 것이 어때요?

"이것은 생각이 뿐이다. 내가 이러한 생각을 천 번을 한다고 해도, 나는 한 번도 이러한 행동의 원인이 되는 것은 아니라는 점을 보여준다." [환자가 이 생각을 합리적 반응 칸에 적도록 한다.] 당신은 이 합리적 반응을 얼마나 강하게 믿나요?

 

환자 : 음, 그게 70% 정도는 사실이라고 생각해요.

 

치료자 : 자, 이제 사고 기록지의 마지막 칸을 살펴볼까요? 원래 했던 해석이 지금은 얼마나 확실한가요?

 

환자 : 그렇게 크지는 않아요. 약 35% 정도.

 

치료자 : 약간 불안한 정도예요. 약 20% 정도.

 

예로 든 7열 형식의  사고 기록지는 이장의 마지막에 나와 있다.

교육적인 또는 교정적인 정볼을 조심해야 한다. 또한 위에 제시한 질문에 대해 '정확 한' 답을 하기 위해 노력은 하지만 실제로 이를 받다들이지는 않는  환자의 경우에도 정답을 하기 위해 노력은 하지만 실제로 이를 받아들이지는 않는 환자의 경우에도 정답을 보고하도록  강화시키지 않는 것이 중요하다. 그러한 경우에 환자가 망설이는 것처럼 보인다고 언급하고, 간단히 "당신의 반응에 대해서는 최대한 솔직하게 말해주세요. 여기에서 중요한 것은 당신의 생각입니다. "라고 전달한다. 환자를 망설이게 하는 것이 무엇이든 그것에 대해 논의하라. 일반적으로 환자들은 기존의 해석을 지지하는 어떤 생각을  보고할 것이다. 이 경우 해당 '증거'에 대해서는 소크라테스 절문법을 사용하여 다루도록 한다.

 

2023.03.13 - [심리건강치유] - 불면증을 위한 8가지 관리법

불면증을 위한 8가지 관리법

숙제내주기

숙제는 환자에게 <사고 기록지 및 지침 ㅡ 7열 형식> 유인물을 사용하여 매일 여러번 자신의 해석을 평가하는 연습을 해 보도록 한다.

 

요약 및 피드백

환자로 하여금 회기를 요약해 보도록 한다. 환자가 간과한 측면에 대해서는 부가적인 언급을 할 수 있으며, 또 다른 질문에 있는지를 물어본다. 또한 환자에게 회기에 대한  피드백을 요쳥한다. 마지막으로, 집으로 돌아가기 전 환자에게 강박신념  질문지 ㅡ 확장판(OBQ-Ext)을 다시 한번 작성하도록 하는데, 이 점수는 다음 치료 하기 전까지 필요할 것이다.

 

다음 인지 영역 선택

4회기 이후부터는 어떠한 치료 모듈을 다룰 것인지를 치료자가 결정하고, 그 해당 장부터 시작하도록 한다. 결정을 내리기 위해서 치료 회기 동안 확인한 신념들, 환자가 숙제로 완성해 온 사고 기록지 및 가장 최근에 실시한 OBQ-Ext의 하위 척도 점수를 통해 정보를 얻도록 한다. 보통 환자에게 가장 심각한 문제가 되는 신념영역을 제일 먼저 다루는 것이 좋다.

 

일반적으로 우리는 매달 4~6회기마다 한 번씩 OBQ-Ext, 강박증상 평가척도(OCSRS), 벡 우울 척도-II(BDI-II) 질문지를 자가성할 것을 추천한다. OBQ-Ext의 하위척도는 자료에서 다룰 영역을 반영하며. 이것은 치료자가 특정 모듈에 초점을 맟준 회기를 앞으로 종결할지 아니면 연장해야 할지를 결정하는데 도움을 줄 수 있을 것이다. 다른 두 가지 측정치는 환자가 강박증상과 우울증상에서 호전이 있는지를 가르쳐 줄 것이며. 이는 치료자의 접근이 적절한지에 대한 지침을 제공해 줄 것이다.

7열 형식의 사고 기록지
이름: 날짜: 강박행동/회피행동:
상황/촉발자극 무엇이 침투사고와 불유쾌한 감정을 이끌어 내는지 기술	침투사고 원치 않는 사고, 심상, 충동을 기술	해석 1)해석 기록 2)해석을 믿는 정도를 0~100% 척도로 평정	감정 1)감정을 명료화 2)감정의 강도를0~100%척도로 평정	강박행동/회피행동 1)중화 또는 회피하고자 하는 충동을 0~100%척도로 평정 2)의례 또는 회피행동을 명료화	합리적 반응 1)해석에 대한 합리적 반응기록 2)합리적 반응을 믿는 정도를 0~100% 척도로 평정	결과 1)해석을 0~100%척도로 재평정 2)그에 따른 감정을 명료화하고 0~100% 척도로 평정
3개월 된 조카를 안고 있다.	“아기의 머리를 벽에 부딪혀 박살낼 것이다.”	1) “ 아기의 머리를 박살내는 생각을 했다면 실제로 그렇데 행동하게 될 것이다. 2) 90%	1) 불안 2) 85%	1) 충동 : 100% 2) 즉시 아기를 엄마에게 넘겨 주었다.	1) “이것은 생각일 뿐이다. 내가 이러한 생각을 청점을 했다고 해도, 나는 한번도 이러한 생각을 행동으로 옮긴적이 없다. 이는 생각이 행동의 원인이 되는 것은 아니라는 점을 보여 준다.” 2) 70%	1) 35% 2) 불안, 20%

출처 – Cognitive Therapy: Basics and Beyond(p.132), by J. Beck, 1995, New York: Guilford Press. Copyright 1995 by J. Beck. Adapted with permission.

 

 

 

출처 - 강박증의 인지치료 전문가용 지침서

(Cognitive Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder [A Guide for Professionals]) 

Sabine Wihelm, Gail S, Steketee지음/ 시그마프레스

 

 

 

 

 

2023.06.12 - [임상심리학/심리치료] - 3회기 - 강박증의 인지치료교육(회기별 치료방법과 지침)

3회기 - 강박증의 인지치료교육(회기별 치료방법과 지침)