3회기 - 강박증의 인지치료교육(회기별 치료방법과 지침)

 

강박증의 인지치료교육(회기별 치료방법과 지침)

3회기

 

유인물

개인 회기 일지

강박증 신념 유형

인지적 오류 목록

사고 기록지 및 지침ㅡ5열 형식

 

치료자 서식

인지치료 회기 기록지

 

의제

- 지난 회기 이후로 환자의 강박증상과 기분 점검하기

- 간략하게 지난 회기 내용 검토하기(인지 삼각형, 강박증의 인지모델, 치료 과정)

- 환자와 공동으로 의제 정하기

- 숙제 검토하기(강박증의 인지모델ㅡ빈칸 서식 완성하기)

- <강박증 신념 유형>을 인지모델 및 치료와 관련하여 논의하기

- <사고 기록지 및 지침ㅡ5열 형식> 설명하기

- 숙제 내주기

- 회기에 대한 요약 및 피드백 요청하기

 

환자에게 개인 회기 일지를 건네주고, 최근의 강박증상, 관련된 문제, 기분을 점검하면서 회기를 시작한다. 그러고 나서 환자에게 지난 회기의 주요 요점을 기억하는지를 물어본다. 환자에게 어떤 질문이나 추가하고 싶은 사항이 있는지도 물어보라. 그다음 의제를 세우도록 한다. 

 

치료자 : 오늘은 강박증에서 전형적으로 나타나는 특정 유형의 신념 및 사람들이 흔히 저지르는 인지적 오류에 대해, 그리고 이것이 당신에게는 어떻게 적용되는지에 대해 이야기를 나눠 보겠습니다.

 

숙제 검토

지난주에 떠오른 강박사고와 관련하여 <강박증의 인지모델>을 개인적으로 적용하여 완성했는지를 물어본다. 가장 중요한 요점들에 대해 논의하라. 모델에서 채워 넣지 못한 영역이 있다면 환자가 이를 완성할 수 있도록 돕는다. 환자가 숙제를 해 오는 데 있어 어떠한 문제를 보고한다면, 이를 심각하게 다루고 다른 평가나 치료를 진행하기에 앞서 문제를 해결하도록 노력해야 할 것이다. 제2자에서 치료 내 문제를 다루는 법을 논의하였는데, 이 제안들을 살펴보라. 또한 아래의 논의를 참조해 보라.

 

치료자 : 왜 숙제를 하지 못했는지 말씀해 주시겠어요?

 

환자 : 그냥 이번 주에는 할 시간이 없었어요. 눈코 뜰 새 없이 바빴거든요.

 

치료자 : 앞으로도 계속 그럴 것 같나요? 그러니까 너무 바빠서 치료에 참여할 시간이 정말 없을 것 같나요?

 

환자 : 음, 항상 애들을 보살펴야 하니까 적절한 시간을 찾기가 어려워요. 때때로 너무 지쳐 버리는데, 특히 밤에 그래요.

 

치료자 : [공감을 전달하지만 확고부동하게] 어렵다는 걸 이해할 수 있겠네요. 이 문제를 해결할 수 있을지 한번 생각해 봅시다. 우선, 지금의 강박증과 관련된 문제를 다룰 만한 적절한 시기가 아니라고 생각하시나요?

 

환자 : 오, 그건 아니에요. 제가 그렇게 지쳐 버리는 데에는 의례 때문도 있거든요. 저는 이 문제를 다루어야만 해요.

 

치료자 : 강박증상이 문제의 일부라고 생각하시는군요?

 

환자 : 당연하죠. 빨래 한 번 하는데 하루에 적어도 몇 시간이 날아간다니까요.

 

치료자 : 잠깐 생각을 해 보죠. 지난주를 다시 떠올려 본다면, 이 숙제를 할 만한 시간을 찾을 어떤 방법이 없을까요?

 

강박증 신념 유형

모델 검토 후, 환자에게 적용하는 특정 인지 영역을 확인하고 <강박증 신념 유형> 유인물로부터 특히 적절한 영역을 선택하라.

 

치료자 : 강박증에 걸린 사람들은 또한 문제가 되는 여러 유형의 신념들을 가지는 것 같습니다. 우리의 작업은 이들 중 어떤 것이 특히 당신에게 적용되는지를 살펴보는 것입니다. 왜냐하면 이것이 바로 치료 동안 우리가 심혈을 기울여야 할 것들이기 때문입니다. 제가 말씀드렸던 것처럼 당신의 경험에 맞는 것이 있는지를 살펴보고 치료과정 동안 보다 구체적으로 이에 대해 논의해 보도록 합시다. 우선 <강박증 신념 유형> 목록을 보여 드를 테니 보면서 이야기하도록 하죠. 이것은 다양한 범주로 나뉩니다.

 

환자와 함께 유인물을 검토하고, 어떤 것이 가장 자신에게 잘 적용되는 것 같은지를 물어본 후, 그것의 예를 들어 보도록 요청한다. 이러한 신념 영역이 완벽하게 구분되는 것이 아니며, 예로 든 생각 또한 하나 이상의 영역에 포함될 수 있음을 이야기하라.

 

인지적 오류

다음으로 환자에게 인지적 오류를 소개한다.

 

치료자 : 사고와 신념을 바라보는 다양한 방식들이 존재합니다. 앞서 설명했던 것처럼 별로 도움이 되지 못하는 사고 유형인 인지 영역이 있습니다. 해석을 평가하는 다른 방식으로 특정 생각 내에서 사고의 오류를 확인하는 방법도 있습니다. 인지적 오류란 사고나 논리의 실수를 말합니다. 사고 오류를 확인함으로써 당신의 사고를 보다 정밀하게 살펴볼 수 있으며, 궁극적으로는  보다 정확하고 유용한 방식의 사고를 발전시킬 수 있습니다. 

 

환자에게 <인지적 오류 목록> 을 나눠 주고 이를 함께 검토한다. 각 오류마다 환자에게 이러한 종류의 오류를 범한 적이 있는지를 물어보고, 그 예를 들어 보도록 한다. 예를 들어, 두려워하는 결과를 앞두고 스스로를 비난하는 것은("만약 ~  일이 일어난다면, 그것은 내가 잘못했기 때문일 것이다.") 결론으로의 도약(특히 점쟁이 오류)의 한예이며, 또한 책임감에 대한 신념을 드러내는 것이다.

이러한 경우, 환자는 결과가 중립적이거나 또는 긍정적일 가능성, 또는 다른 곳에도 그 책임이 있을 가능성에 대해서는 인정하지 않는다. 과장 또는 파국화("정말 끔찍한 일이 될 거야.")는 환자가 위험의 가능성이나 그 결과의 심각성을 과대평가할 때 흔히 저지르는 인지적 오류이다. 이는 위험에 대한 과대추정이라는 인지 영역에 들어맞는다. 다른 오류의 예로 환자가 강한 정서적 반응(불안, 우울)을 경험할 때, 자신이 그렇게 느꼈기 때문에 상황이 실제로 위험하거나 절망적일 것이라고 믿는 감정적 추론이 있다.

"그 사고가 떠올랐을 때 내가 동요하였기 때문에 그 일은 실제로 일어날 거야."라는 것이 그 예이다. 이것은 또한 결론으로의 도약에 해당하는 특정 형태로 생각할 수 있으며, 생각을 지나치게 중요시하는 해석과도 연관이 있다. 전부 아니면 전무의 사고는 "강박증상이 조금이라도 재발한다면, 치료가 전혀 효과가 없다는 것을 의미한다."와 같은 생각에서 드러난다.

 

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5열 형식 사고 기록지 소개하기

인지모델에 따라, 반대되는 증거에도 불구하고 대안적인 사고 및 신념을 고려하고 평가하지 못할 때 강박증이 유지된다는 점을 설명해 주라. 이러한 이론적 근거는 환자가 자신의 문제에 대한 암묵적인 평가를 변화시키는데 도움이 된다.

예를 들어 위해와 관련된 강박사고를 가진 환자가 "나는 미치광이 같은 생각을 하며, 그것은 내가 정말 위험한 존재라는 것을 뜻한다." 는  생각을 한다면, 이른 "나는 종종 이상해 보이는 생각을 하고, 그것에 대해서 내가 불안해하는 방식으로 해석을 한다. 하지만 실제로 내 침투사고는 정상적인 정신 작용의 결과이며, 그렇게 중요한 것도 아니다. 나는 단지 그러한 생각들을 관찰하기만 하면 된다."로 바꾸도록 돕는 것이다.

사람들이 가진 생각이 느끼고 행동하는 방식에도 영향을 미친다는 사실을 환자가 깨닫도록 도와주라. 그 후 환자에게 개인적인 예를 들어 보게 한다.

 

치료자 : 이번 주에 당신이 강한 감정을 느꼈던 순간을 한번 떠올려 보세요. 당신의 마음속에 어떤 일이 벌어졌나요?

<사고 기록지 및 지침ㅡ5열 형식>에 환자의 예를 기록하고, 이 기록지를 사용하는 방법을 직접 보여준다. 이 유인물의 사용법을 검토하고, 환자가 이를 이해했는지를 확인한다. 환자로 하여금 이 형식을 채워 넣도록 훈련시키는 전형적인 대화의 예가 아래에 나와 있다.

 

치료자 : 좋습니다. 일어났던 불쾌한 상황은 어떤 것이었지요?

환자 : 제가 자그마한 아기를 안고 있었어요. 제 조카였고, 이제 고작 3개월이 되 아기였죠.

치료자 : '상황/촉발 자극' 이라고 적혀 있는  칸에다가 "3개월 된 조카를 안고 있었다."라고 적어 넣어봅시다. 그러고 나서 당신의 마음속에 어떠한 사고나 충동이 떠올랐나요?

환자 : 음 끔찍했어요. "아기의 머리를 벽에 부딪혀 박살낼 것이다."라는 생각이 떠올랐거든요.

치료자 : 좋습니다. '침투사고'라고 적혀 있는 칸에다가 그걸 적어 넣을게요. 그리고 이 침투사고에 대한 당신의 즉각적인 반응은 무엇이었나요?

환자 : 아기의 머리를 박살내는 생각을 했기 때문에 신제로 그렇게 행동하게 될 것이라는  생각을 했어요.

치료자 : 좋습니다. 해석 칸에다가 이것을 적어 넣을게요. 당신은 이 해석을 얼마나 강하게 믿었나요? 0에서 100%에 이르는 척도에서 한번 평정해 보세요. 0은 당신이 그것을 전혀 믿지 않는다는 뜻이고 100은 당신이 완벽하게 그것을 믿는다는 뜻이에요. 

 

2023.06.10 - [임상심리학/심리치료] - 강박증의 인지치료교육(회기별 치료방법과 지침)

강박증의 인지치료교육(회기별 치료방법과 지침)

환자 : 매우 강하게요. 아마 한 90 정도!

치료자 : 그러고 나서 어떤 느낌이 들었나요?

환자 : 매우 강하게요. 아마 한 90 정도!

치료자 : 그러고 나서 어떤 느낌이 들었나요?

환자 : 너무  불안해졌어요.

치료자 : 얼마나 불안했죠? 0에서 100까지의 척도상에서 평정해 보세요.

환자 : 85요.

치료자 : 좋습니다. 정서 칸에다가 '불안, 85%'라고 적을게요. 무언가 의례를 하거나 회피하고 싶은 충동을 느끼지는 않았나요? 만약 그랬다면, 어느 정도 강하게 느꼈죠?

환자 : 음, 회피하고 싶은 충동은 100%였어요. 즉시 아기를 엄마에게 넘겨 줬거든요.

사고기록지를 적을 때, 특히, '항상', '절대', '계속해서'와 같은 절대적인 문구가 들어가는 문장에 주의를 기울여야 한다. 바로 이러한 문장이 어떤 인지 영역이나 오류적 사고에 해당하는지를 확인하려 하지 말고, 대신 이후 작업을 위해 이를 기록해 놓도록 한다.

 

숙제 내주기

숙제로 환자에게 <사고 기록지 및 지침ㅡ5열 형식> 유린물을 사용하여, 상황, 침투사고, 정서를 자기 감찰하도록 권유한다. 자신에게 특히 불편감을 유발하는 가장 흔한 상황이나 침투사고를 선택하여, 한 주 동안 적어도 4개 이상의 사고 기록지를 완성해 오도록 한다. 이는 각기 다른 인지 영역에 포함될 수도 있고, 또는 다른 경우이지만 동일한 침투사고나 해석이 될 수 도 있다.

환자에게 해석 시 일어나는 인지적 오류와 그 해석이 속하는 인지 영역을 확인하도록 요청한다. 이후로 각 회기마다 환자가 다음 회기까지 적을 수 있도록 충분한 양의(하루에 한 장 이상) 서식지를 제공하도록 한다.

 

요약 및 피드백

환자로 하여금 회기를 요약해 보도록 한다. 환자가 간과한 측면에 대해서는 부기적인 언급을 할 수 있다. 다른 질문이 있는지를 질문하라. 마지막으로, 환자에게 회기에 대한 피드백을 요청하라.

 

 

 

출처 - 강박증의 인지치료 전문가용 지침서

(Cognitive Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder [A Guide for Professionals]) 

Sabine Wihelm, Gail S, Steketee지음/ 시그마프레스

 

 

2023.06.08 - [임상심리학/심리치료] - 1. 강박증의 인지치료기법 요약

1. 강박증의 인지치료기법 요약