II. 조현병(Schizophrenia)의 치료

조현병(Schizophrenia)의 치료


4) 시간적 경과에 따른 정신분열병의 증상변화

과거에는 정신분열병이 일단 발생되면 병이 계속 악화되고 증상이 일단 나아졌다가 다시 재발하면서 증상자체도 악화되어 결국 사회적응이 불가능하며 인격의 파괴가 온다는 비관적인 견해가 지배적이었다. 과거 이병에 걸린 사람들의 경과를 조사한 보고를 종합하면 전체 발병한 환자의 약 36.4%만이 병에서 회복되어 어느 정도의 사회적응이 가능하고 나머지 환자는 인격파괴의 하향길을 걷게 된다고 믿었었다.

 

그런데 최근에 좀 더 장기적으로 이 병의 경과를 조사해 보니까 이와 같은 좋지 않은 예후로 판정 되는데는 몇 가지 치료나 치료시설이 주는 부정적인 영향이 있기 때문이라는 사실을 알게 되었다. 현재, 정신의학계에는 정신분열병의 증상들이 발병 시와 발병 10년 후에는 그 형태에 변화가 온다는 사실이 인정되고 있다.

 

이 변화는 어떤 약물치료를 받은 데서 온 것이 아니고 이 병 자체의 자연과정, 즉, 병 자체에 적응되는 4과정에서 좀 더 편한 형태의 증상으로 진화되고 변화하는데서 오는 것이다. 예를 들자면, 피해망상이 있는 환자가 이 망상 때문에 두려워하고 심하게 경계적이고 방어적인 적개심이나 공격성을 보이며, 격하게 반항하던 초기 증상에 비해서 10년 후 같은 환자가 보이는 피해망상은 그 내용에 있어 별로 변한 것이 없을지라도 이에 수반되는 격한 감정의 개입은 감소되는 것을 볼 수 있다.

 

5) 정신분열병 환자의 세계

① 비현실감 ; 정상인들과 마찬가지로 정신분열병 환자도 자신의 시각으로 세상을 본다. 그러나 그들이 현실을 보는 시각은 정상인들이 보는 시각과는 완전히 다른 것이다.

 

왜곡되고 가변적이며 우리가 안주하는 현실이라고 믿을 만한 지표가 없는 세상에서 정신분열병 환자들은 걱정스럽고 혼란스러울 것이다. 이들은 감정적으로 멀리 느껴지기도 하고 어떤 것에 지나친 집착을 보이기도 하며 몇 시간이나 말없이 돌처럼 앉아 있기도 한다.

 

혹은 끊임없이 움직이기도 하고 지속적인 각성 상태를 보이기도 한다. 이렇듯 정신분열병 환자는 매우 다양한 모습을 보인다.

② 환각 ; 정신분열병의 세계는 환각으로 가득 차 있다. 환각이란 환자들이 실제로 존재하지 않는 것을 지각하는 것인데, 무엇인가를 지시하는 소리를 듣는다든지, 존재하지도 않는 것이 보인다든지, 보이지 않는 손가락이 자신의 몸을 만진다고 느끼는 것을 말한다.

 

이러한 환각은 무척 무서운 경험일 것이다. 정신분열병 상태에서는 다른 사람은 들을 수 없는 소리를 듣는 환각이 가장 흔하게 나타난다. 이런 목소리가 환자의 행동을 묘사하기도 하고 대화를 하기도 하며 위험을 경고하고 무엇을 지시하기도 한다.


③ 망상 ; 망상은 합리적이지 않고 그 사람이 속한 문화에서 이해되지 않는, 합당한 근거가 없는 잘못된 믿음을 말한다. 망상은 정신분열병의 흔한 증상으로 여기에는 피해망상, 과대망상 등이 있다. 종종 망상은 이웃 사람들이 전자파로 자신의 행동을 조종한다든지, TV에 나오는 사람이 자신에게 메시지를 준다든지, 자신을 생각을 방송한다든지 하는 기괴한 내용도 있다.

 

편집형 정신분열병에 흔한 피해망상은 자신이 속임을 당한다거나, 괴롭힘을 당하거나 독을 먹어 죽임을 당하는 등의 잘못된 믿음을 말한다.


④ 사고의 혼란 : 정신분열병 환자들은 수 시간을 계속 노력하여도 생각을 이어 갈 수 없는 경우도 있을 수 있고 생각이 너무 빨라서 따라 잡을 수 없는 경우도 있다. 또한 한 가지 생각에 집중을 못하고 쉽게 산만해지기도 한다. 또 이런 환자들은 상황에 맞는 것과 맞지 않는 것을 구별하지 못하며 논리적인 순서도 생각하지 못하여 사고의 체계가 혼란되고 단편적이다. 그래서 다른 사람들이 알아들을 수 없을 정도로 주제를 벗어나는 경우도 있다.

이런 논리적 사고 체계의 결여를 ‘사고 장애’ 라하고 이것으로 인해 타인과의 의사소통의 장애를 초래하여 더욱 사회적으로 고립되게 된다. 사람들은 누군가가 하는 말의 의미를 모르는 경우, 불편을 느끼고 그를 소외시키게 된다.

⑤ 감정의 표현 ; 정신분열병 환자들은 소위 ‘부적절한 정동반응’ 을 보이기도 한다. 이것은 사람의 감정 표현이 그의 말이나 생각과 일치하지 않는 것을 말한다. 예를 들어 정신분열병 환자들은 악마가 자신을 죽이려 한다고 말하면서 웃을 수도 있다는 것이다. 이런 모습은 정상인이 가벼운 사고를 당한 경우 신경질적으로 낄낄 웃는 행동과 혼동되어서는 안 된다.

 

종종 환자들은 ‘둔마된’ 혹은 ‘결여된’ 정동반응을 보이기도 하는데 이것은 감정 표현이 심하게 감소되었음을 뜻한다. 정신분열병 환자들은 정상적인 감정 표현을 못하고 목소리도 단조롭고 표정이 전혀 없을 수도 있다. 어떤 환자들은 지속적인 기분의 고양이나 우울을 보일 수도 있는데 이런 경우, 조울증이나 주요 우울증과의 감별이 필요하다. 명백한 구분이 힘든 경우는 분열형 정동 장애로 분류하기도 한다.


⑥ 정상과 비정상에 대한 개념

가끔 정상인들도 정신분열병 환자들과 유사하게 느끼고 생각하며 행동하는 경우도 있다. 예컨대 그들은 많은 군중 앞에서 연설을 할 때 너무나 불안해져서 혼란스러워지고 생각을 통합하지 못하며 말하려는 것을 잊어버리는 경우가 있다.

마찬가지로 정신분열병 환자들도 정상인처럼 생각하고 느끼고 행동하는 경우도 많다. 아주 혼란스러운 상태가 아니라면 그들도 하루 세 번 식사를 한다든지 밤에 잠을 잔다든지 하는 일반적인 현실성을 지니고 있다.

비현실적이라는 것은 그들이 완전히 다른 세상에 사는 것을 의미하지는 않고 다만 그들의 세계가 다른 사람들과 공유할 수 있는 현실적 기반이 없다는 측면으로 이해되어져야 한다.

다른 사람들이 듣지 못하는 경고의 소리를 듣는다는 것은 다른 사람들과 공유할 수 없는 경험이거나 명백한 현실의 왜곡이지만, 단지 현실의 한 부분의 왜곡일 따름이다. 그러므로 정신분열병 환자들은 많은 부분에 있어서는 정상인 것이다.


5. 왜 이런 이상한 행동들이 생기는 것인가?

정신분열병의 원인론을 생물학적, 심리적, 사회학적으로 흔히 구분한다. 혹은 체질-스트레스 모형으로도 구분한다. 즉, 남달리 스트레스에 취약한 인체 구조를 가진 사람에게서 스트레스가 감당하지 못할 정도로 클 경우 정신병이 발생한다는 가설이다.

 

일반적으로 정신분열병의 원인은 아직 정확하게 알 수는 없지만 유전적 요소, 선천적인 요소, 성격, 환경 등 여러 요소가 복합적으로 작용해서 발병한다고 생각된다.

 

보통 어떤 병이 발병하기까지는 병의 직접적인 원인이 되는 인자(예, 감기의 바이러스), 환경 인자(예, 추운 날씨), 개인 인자(예, 피곤함, 과로)의 세 가지 요소가 갖추어져야 한다고 알려져 있다.

 

정신분열병의 원인도 마찬가지이다. 어느 하나라도 결정적인 원인으로 작용하지는 못한다. 즉, 단일 원인이 아닌 복합적 원인에 의해 발병한다는 것이 현재까지의 정설이다. 흔히, ‘엄마가 아기를 잘못 키웠다’ ‘애인에게 버림을 받았다’ ‘학교선생님으로부터 심한 꾸중을 들었다’ 등의 일이 원인이 되어 정신분열병에 걸렸다는 식의 말을 듣는데 이는 사실과 거리가 먼 얘기일 뿐이다.

 

대표적인 생물학적인 발견들로는 1950년대에 정신병 치료약물이 개발되었고 1970년대 이후에야 도파민이라는 신경전달물질이 뇌 속에 많거나 적어서 정신분열병이 발생한다는 가설이 등장하였다. 1980년대 들어서야 유전에 대한 연구가 활발해지고 도파민과 세로토닌 이라는 신경전달물질이 상호 복합적인 작용을 한다는 등의 가설이 설정되고 있을 정도이다.

 

그 외에 뇌영상학의 발달과 더불어 뇌의 구조가 이상하다는 보고도 일관되게 나오고 있지만 정설로 입증은 되지 못하고 있다.

 

6. 정신분열병 환자는 과연 위험한가?

매스컴에서는 정신질환을 폭력․범죄와 연관시키는 경향이 있으나, 입원 전에 폭력․범죄의 전과가 있었던 사람들을 제외한 정신질환자 전체는 일반 대중과 비교하여 폭력․범죄를 저지를 확률에 차이가 없다고 연구 보고되고 있다.

특정 정신질환에서 특별히 더 폭력적일 수 있는지를 밝히기 위해 각각의 정신질환에 대한 이해를 증진시키려는 연구들이 진행되고 있다. 대부분의 정신분열병 환자들은 폭력적이지 않고 오히려 사회적으로 소외되어 있다.

갑자기 혼란스러워진 소수의 환자들은 폭력적일 수 있으나, 항정신병약물 과 재활치료 등을 포함한 더욱 효과적인 치료프로그램들이 도입됨에 따라 그러한 감정의 폭발은 상대적으로 감소하였다.

대부분의 폭력․범죄는 조현병 환자들에 의해 일어나지 않으며, 대부분의 정신분열병 환자들은 폭력․범죄를 범하지 않는다는 것이 보편적인 의견이다.


7. 조현병 상태일 때 환자들은 어떻게 생각하고 느끼는가?

근본적으로 조현병 환자들이 경험하는 현실세계는 그들이 나름대로 병으로 인한 고통을 극복하려고 노력하고 있다는 것이다. 다른 사람에게는 이상하게 보이는 행동이나 말들이 그들에게는 모두 의미가 있고, 현실의 고통을 조금이라도 경감시키려고 하는 ‘안간힘’이라고 보아야 한다는 것이다.


1) 시간, 공간적 배열의 혼돈상태

우리는 꿈을 꿀 때 시간적, 공간적 개념이 없이 자유롭게 과거, 현재를 왔다 갔다 한다. 무서운 아버지의 얼굴이 영화 속 주인공의 얼굴로 바뀌기도 하고 현실세계에서는 도저히 불가능한 행동들, 예를 들면 높은 곳에서 자유롭게 뛰어내리기도 한다. 바로 이 같은 꿈의 세계의 정신역동이 조현병 상태일 때는 가능하다.

조현병 상태에서는 시간이 너무 느리게 가기도 하고 때에 따라서는 매우 빠르게 진행하기도 한다. 또한 비슷한 특징을 가진 사람들이 구분이 되지 않고 동일한 사람으로 보이기도 한다.

예를 들어 안경을 쓰고 검은 양복을 입은 사람들이 모두 자신을 잡으러 온 경찰처럼 보인다든가, 정신과 병실 내에 있는 여자는 모두 어머니나 누이 동생으로 인식하는 경우 등이 흔하다.


2) 현실에 대한 왜곡된 인지상태

다음은 조현병을 경험한 한 환자의 얘기를 통해 현실을 어떻게 인식하는지를 알아볼 수 있는 예이다. 나는 갑자기 방이 커지는 것을 보았는데 그것은 정말 그림자도 없앨만큼 무시무시하게 환한 전기 불빛을 밝힌 것 같았습니다. 모든 것이 깔끔하고 반들거리며 지극히 인공적이었습니다. 의자나 책상은 여기저기 놓여 있는 모형 같았고 학생들과 선생님도 아무 생각없이 왔다 갔다 하는 자동인형처럼 보였습니다.


또 다른 예를 보면 조현병 상태에서 환자들이 경험하는 현실세계의 무서움에 대한 고통을 알 수 있다. 마치 어둡고 긴 터널을 뚫고 나온 느낌이었습니다. 저 멀리 불빛 하나가 깜박거리고 있었는데 그 불빛을 따라 계속 나가도 터널은 끝나지를 않았습니다. 이제는 죽었구나 하고 생각하는데 누군가의 손이 내 손을 잡아끌며 갑자기 환한 세상으로 나오게 되었습니다.



3) 사고연상의 오류 현상

정신분열병 상태에서는 우리가 평소에 접하는 논리적 사고가 결여된다. 마치 5,6세 어린애들이 자신의 행동을 정당하게 우기는 것과 같이 말의 앞 뒤가 일치되지를 않는다. 또한 언어의 뒤에 숨어 있는 함축된 의미를 이해하지 못한다.

예를 들면 급성 정신분열병 환자에게 ‘의자에 앉으십시오’라고 하면 그 방에 있는 여러 의자 중에 어디를 말하는지를 빨리 이해하지 못한다. ‘제 옆에 있는 이 의자에 앉으십시오’ 라고 말을 해야만 정신분열병 환자들은 이해하기가 쉽다. 이같은 현상을 우리는 함의력의 결함이라고 한다.

정신분열병 상태일 때 환자들은 주로 고정적이고 유동성이 없이 상대방의 언어를 받아들인다. 이를 원어의 의미라고 하는데 예를 들면 ‘책상’이라는 사물을 지칭할 때 우리는 상황에 맞게 그 ‘책상’을 연상하지만 정신분열병 상태에서는 자신의 입장에서만 고정되어 있는 ‘책상’만을 생각한다.

즉, 자기 방에 있는 나무책상만을 ‘책상’으로 인식하는 경우이다. 따라서 정신분열병 상태가 심할 경우에는 환자들이 고집이 세어지고 타인의 언어를 이해하지 못하게 되는 상황이 반복적으로 나타나기가 쉬운 것이다.

 

8. 조현병환자들은 늘 미쳐있는 것인가?

일반인들로부터 심지어 동료 의사들로부터 이런 질문을 정신과 의사들은 흔히 받는다. 그러나 이는 전혀 사실과 다르다. 조현병 혹은 정신병이란 것은 ‘상태’의 개념이지 지속적인 ‘현상’은 결코 아니다. 정신병 상태는 얼마든지 극복이 되고 원래 자신이 가진 기능으로 회복될 수 있다. 또한 정신병 상태의 환자 모습과 평소의 모습으로 돌아온 뒤와는 큰 차이가 있다. 따라서 우리는 조현병 환자의 모습을 단면적으로 파악하여서는 안된다. 시간적 간격을 두고 충분한 정도의 관찰을 통해서 파악하여야 한다.



9. 정신분열병은 치료가 가능한 병인가?


의학적 질병의 대부분은 관리의 개념으로 치료되고 있다. 예를 들어 고혈압 혹은 당뇨병의 경우 이는 완치가 아니다. 지속적인 관리의 개념인 것이다. 지속적인 약물치료와 사회재활치료를 병행하고 지역사회 주민들의 정신병에 대한 편견을 없애 나가는 일이 동시에 진행되어야 하는 관리의 개념이 필요하다.

따라서 조현병은 매우 우수한 성적으로 관리될 수 있고 치료적 성공률도 심장질환에 비해 훨씬 높게 나타나 있다. 발표자의 견해로는 효과적인 약물치료와 재활치료가 병행된다면 최대한 80%의 환자들은 사회생활이 가능하다고 생각한다. 나머지 20%는 다른 질병과 마찬가지로 치료가 불가능한 상태인 환자군으로 분류될 수 있을 것이다.


10. 조현병은 어떻게 치료하고 회복되는가?

정신분열병이 단일 질환이 아닐 수 있으며 그 원인이 아직 알려져 있지 않기 때문에, 현재의 치료방법들은 임상적 연구와 경험에 기초를 두고 있다. 이러한 접근 방법들은 조현병의 증상을 감소시키고 그 증상들의 재발 가능성을 감소시키기 위해 선택된 것이다. 다수의 치료 방법과 그 배합들이 치료적이라 밝혀졌으며 더 많은 방법들이 개발되고 있다. 여기서는 대표적인 치료로써 약물치료와 재활치료를 소개한다.


11. 조현병의 약물치료

1) 일반적인 사항들

항정신병약물 또는 신경이완제는 1950년대 중반부터 이용되기 시작하였으며 이들은 조현병 환자들의 미래를 매우 밝게 하였다. 이 약물들은 조현병병의 정신병적 증상을 감소시키고, 대부분의 경우 환자들이 더 효과적이고 적절하게 기능을 할 수 있도록 한다.

약물의 선택과 용량의 조절은 정신질환의 약물치료에 대한 수련을 잘 받은 자격이 있는 의사만이 할 수 있으며 개개인의 환자들에서 문제되는 부작용이 없이 증상을 감소시키는데 필요한 약물의 용량이 매우 다를 수 있기 때문에 약물의 용량은 환자에 따라 개별화되어야 한다.

항정신병약물은 환각 및 망상 등의 특정 정신분열병 증상의 치료에 매우 효과적이며 대다수의 정신분열병 환자에게서 상당한 호전을 가져온다. 그러나 소수의 환자에서는 약물에 의한 도움을 별로 받지 못하며, 극소수의 환자들은 약물이 필요치 않은 것으로 보인다.

어떠한 환자가 어느 부류에 속하는 것을 예측하거나 항정신병약물의 치료로 도움을 받을 수 있는 다수의 환자들과 구별하는 것은 매우 어려운 일이다.