III. 조현병(Schizophrenia)의 치료

조현병의 치료

2) 항정신병약물에 대한 오해

 

때때로 환자와 그의 가족들은 정신분열병 치료에 사용하는 항정신병약물에 대해 걱정하게 된다. 그 약물들의 부작용 외에 중독에 대해서도 걱정하게 되는데 항정신병약물은 다른 약물과는 달리 신체적 의존성이나 기분을 들뜨게 만들지는 않는다.

항정신병약물에 대한 잘못된 이해 중 하나는 약물이 사람의 마음을 조절할 수 있다고 생각하는 것이다. 항정신병약물은 사람의 마음을 조절하지는 않는다.그것은 환자가 정신병적 증상과 현실을 구분하는데 도움을 준다. 이런 약물들은 환각, 안절부절, 혼돈, 왜곡, 망상 등을 감소시켜주고 정신분열병 환자가 좀 더 합리적이 될 수 있도록 도와준다.

조현병 그 자체는 환자의 마음과 인격을 조종하는 것으로 보이며 항정신병약물은 환자가 더 명료한 생각을 하도록 해주고 증상에서 벗어날 수 있도록 해주며 올바른 결정을 내릴 수 있도록 도와준다.비록 어떤 환자에게는 약물이 진정 작용과 표현 능력 저하를 야기할 수도 있지만 대체로 적절한 용량의 항정신병약물은 환자를 화학적으로 구속하지는 않는다.

종종 주의깊은 관찰을 통해 약물의 용량을 줄임으로써 원하지 않는 부작용을 줄일 수 있다. 최근에는 가능한 한 가장 적은 용량으로써 유지하며 환자의 재발을 방지하는 것이 새로운 경향이다.

 

3) 최근의 경향

최근 들어 음성 증상에도 효과가 있다는 약물들이 계속 개발되고 있으며 이는 조현병 환자의 치료를 더욱 밝게 하고 있다. 그러나 약물치료는 한계가 있으며 이를 보완하기 위해 재활치료가 필요한 것이다. 반드시 약물치료를 시행하면서 재활치료를 병행하는 것이 정신분열병 환자의 치료를 위한 올바른 치료적 방침임을 강조한다.



12. 조현병의 재활치료

1) 재활치료의 원리

일단 병이 발병한 후 환자에게 다량의 약물치료를 해보는 것이 통상적인 치료과정이다. 약을 써서 증상이 호전되면 일단 퇴원시켜 외래에서 계속 약을 복용하는데 이 약의 계속적 사용은 재발의 방지가 큰 목적이다. 최근에는 약을 사용하는 방법도 훨씬 더 과학적이고 약을 쓸 때, 그 약이 필요성과 약물 순응도를 교육을 통해 강조하는 것이 필수적인 치료부분이 되었다.

그러나 재발을 예방하는 것은 약물의 복용에만 달린 것이 아니다. 재활치료가 이병의 재발을 막아준다는 사실을 알게 되었다. 조현증 환자에게 과중한 스트레스가 증상이 되돌아오는 계기가 된다는 지론이 여기서 뒤집어 진다는 뜻은 아니다.

이 재활치료가 좀더 전문적으로 계획되고 철저한 교육이 밑받침되어 특히 가족의 적극적인 협조와 맞물려 시행될 때 환자가 갖는 스트레스에 대한 취약성이 극복될 수 있고 따라서 재활치료로 재발의 위험을 덜 수 있다.

여기에서 한 가지 유념해 두어야 할 것은 환자가 재활치료를 받는 과정에서 보이는 저항이나 또는 일시적인 증상의 악화를 반드시 재발로 보지 않고 발달과정에 동반되는 퇴행으로 보고 이를 위기처리의 개념으로 퇴행을 최소화시킬 수 있는 개입이 있어야 한다는 점이다.

즉, 재활치료는 위기처리를 할 수 있는 치료적 인 보완이 되어 있어야 한다.


2) 재활치료의 정의

재활(再活)이란 그 단어가 지칭하는대로 ‘다시 살린다’ 혹은 능동적으로 표현하면 ‘다시 산다’는 의미를 갖는다.
결국 정신장애인의 재활치료란 정신병으로 인해 파괴된 한 개인의 기능을 원래의 상태로 복구할 수 있도록 돕는 정신과적 치료과정을 의미한다.

정신장애인의 재활치료는 정의하기가 매우 어렵고 광범위하다. 넓은 의미의 정의는 정신장애인들이 정상인과 더불어 지역사회 내에서 살아갈 수 있는 기술이나 적응력을 길러 주는 모든 과정을 말한다.

다음은 재활치료의 구체적인 실행을 담은 프로그램들의 유형이다.

- 정확하고 부작용이 없는 정신과 약물치료

- 언제나 자신의 상태를 상의하고 도움을 받을 수 있는 정신치료

- 인간적이고 민주적인 입원치료

- 적극적인 가족교육

- 개별화되고 미래지향적인 환자교육 및 치료계획

- 입원을 대체할 수 있는 비입원 치료시설

- 낮병원, 주간치료소, 지역사회정신보건센터

- 정신장애인에 대한 편견을 없애는 환경조정 접근

- 직업재활, 거주시설, 정신보건법


3) 재활치료의 종류와 실행


① 환경치료(therapeutic milieu, milieu therapy)

- 환경치료, 입원치료로써의 재활


입원환자들이 있는 병실부터 재활치료는 시작된다. 사회의 축소판이라고 할 수 있는 인간적인 병실환경 구성이 재활치료의 우선이다. 환자들 스스로 병실의 일을 꾸려나가고 서로의 치료에 도움을 줄 수 있는 민주적인 병실체계는 반드시 재활치료를 수행하기 전에 필요하다.

치료적 공동체 구성은 환자만을 대상으로 하지 않고 환자를 둘러싼 환경들, 즉, 가족, 치료자, 학교, 직장 등으로도 그 범위를 넓힐 수 있다. 병실내의 민주적인 운영 및 인간적인 사랑이 풍부해질 때 재활치료는 쉽게 접근이 된다.


② 정신과 낮병원

이는 입원치료와 외래치료의 장점을 살린 정신과 치료의 한 형태이다. 정신적 기능의 퇴행으로 개인의 일상생활 및 대인관계 유지에 어려움이 있는 환자들을 가정이나 사회로 복귀하는 것을 목표로 두고 있다. 일단 환자들이 병원에서 퇴원하게 되면 곧바로 사회적응이 어려운 경우가 많다.

이러한 환자를 대상으로 일상생활의 기술이나 대인관계 훈련을 통해 스스로의 약물복용 훈련을 겸하게 되면 환자들의 사회복귀는 빨라지게 된다. 낮시간 동안 환자들이 서로 모여 자기들의 문제들을 해결해보도록 노력하며 저녁시간에는 가정으로 복귀하게 된다.

환자를 위한 프로그램으로는 약물치료, 개별 면담, 집단치료, 인간관계 훈련, 사회기술훈련, 집단활동 등이 있으며, 가족을 위한 프로그램으로는 정신건강교육, 가족지지모임, 가족 상담 등이 있다.

낮병원은 입원치료의 약 1/3의 경비로도 치료기능을 원활히 수행하므로 의료비용의 절감도 할 수 있는 경제적 이점도 지니고 있어 이를 보편화하는 방향은 정신보건의 큰 목적이 되고 있다.


③ 주간치료소(Day care center)

낮병원과는 다르게 의료시설이 아닌 장소에서 행해지는 정신과 치료시설을 의미한다. 미국의 fountain house model 이나 우리나라의 샘솟는 집 등을 대표적인 모형으로 생각할 수 있다. 회원(과거 정신병 환자)들의 자발성과 자율이 요구되는 시설로써 병원이 아니므로 회원들이 더욱 사회화되고 자조모임으로 형성될 가능성이 높다. 그러나 증상변화에 따른 위기관리 능력이 지역에 따라 늦을 수 있으며 의료의 관점이 약하기 때문에 약물순응도에 문제가 있을 수 있다.

전반적으로는 지역사회 내 의료기관과 연계되어 움직일 수 있으므로 보호자의 부담이 적을 수 있는 장점이 있다. 예를 들어 10만의 지역 내에 주간치료소가 있다면 이 지역 개원의 1-2명 등이 자문의로 활동하고 프로그램 봉사자 몇 명이 있다면 의료와 복지의 관점을 연계시켜 좋은 치료적 모형이 될 수 있다.

이번 정신보건법에는 일상생활훈련시설의 의미에 가까우며 만일, 입주하여 생활하는 시설이 함께 있다면 저기능, 혹은 중등도의 거주시설 모형과도 가깝게 된다.


④ 직업재활치료

협의의 정의로 직업재활은 정신장애로 인해 정상인들이 갖는 사회적 역할을 충족시킬 수 없는 핸디캡을 가진 정신장애인들에게 보다 구조적이고 체계적인 직업을 갖게 하여 사회적 역할을 수행할 수 있도록 돕는 정신과 치료를 말한다. 처음부터 몇 명의 환자군을 대상으로 지역사회 내 사업체와 정식 근로계약을 체결하여 사회적 편견을 갖지 않도록 하는 것이 중요하다.

 

근로조건에는 직업재활을 통해 환자들의 기술이 향상될 수 있도록 치료적 프로그램이 포함되어야 하는데 보편적으로는 집단치료나 사회성 훈련이 포함된다. 또한 약물치료에 대한 교육, 보호자 교육 등도 이 프로그램과 함께 병행되어야 하며 사업체의 정상 근로자들을 교육하는 것도 중요한 한 부분이 되어야 한다.

환자들의 적응상태는 매일 평가되어야 하고 정식 근로자로써 적응이 되려면 평균 6개월의 시간이 필요하다.


⑤ 거주시설

거주시설은 지역사회에서 만성정신질환자를 치료하고 재활시키는데 매우 중요한 서비스의 하나이다. 왜냐하면 만성정신질환자에게 적절한 거주지가 마련되지 않을 경우, 입원치료의 효과가 지속성을 가지기 어렵고 정신장애의 재발을 방지하기가 어렵기 때문이다.

 

그러나 정신질환자는 일반인의 편견으로 인하여 또는 보호자들이 만성화된 환자를 돌보는데 지쳐있기 때문에 또는 경제적인 어려움 때문에 거주지를 얻기가 어렵다. 거주시설은 만성정신질환자들에게 안전하고, 인간적으로 생활할 수 있는 시설을 제공하는 것이며, 치료적인 기능도 지니고 있다.

우리나라 정신보건현실을 고려해보면 이 같은 거주시설의 필요성은 매우 절실하다. 입원/수용되는 삶을 반복하는 정신장애인 관리보다는 지역사회 내 생활을 하도록 유도해야 할 환자군은 약 10,000명으로 추정되고 있는 현실이다(이호영, 이영문 등 1994년 보건복지부 연구보고서).

거주시설은 매우 광범위한 정의를 가지고 있다. 정신장애를 앓은 사람이 어떠한 지역사회 내에서 한 주민이 되어 보호자들과는 독립적으로 생활해 가는 모든 비입원시설을 의미한다. 따라서 보호자가 있는 집은 정신장애인의 거주시설이라고 명칭을 붙이지 않는다. 거주시설은 사회복귀시설의 한 종류를 차지하며 사회복귀시설 중에서 만성정신장애인에 대한 서비스로는 가장 큰 비중을 차지하고 있다.

 

직업을 가진 환자군이 있는 거주시설도 있고 직업을 갖기 위해 훈련을 받아야 하는 환자군들이 있는 곳, 사회생활에 대한 훈련을 필요로 하는 환자군이 있는 거주시설 등 다양한 스펙트럼상의 정의가 가능하다.

넓은 관점에서 이런 거주 시설이 필요한 사람들은 다음과 같은 네 가지 범주에서 분류해 볼 수 있다.


ㄱ) 돌아갈 가정이 없는 상태에서 정신병원이나 정신요양시설에 입원하고 있지만 사회에서 적절한 삶을 영위할 수 있는 능력을 갖춘 사람


ㄴ) 만성정신장애가 있고 돌아갈 가정이 있기는 하나 가족의 지지도가 낮거나 약한 상태에서 지역사회 내에 있는 거주지에서 정도의 차이는 있지만 독립성을 유지하며 살아갈 수 있는 사람


ㄷ) 가족들이나 정상적인 동료 집단으로부터 떨어져서 치료받을 필요가 있는 정신과적 문제를 지닌 사람

(예를 들어, 가족 문제를 가진 청소년이나 여러 가지 사회적인 이유로 인해 일시적으로 지역사회내 거주시설이 필요한 사람)


ㄹ) 현대적인 정신보건서비스를 제대로 제공받지 못한 채 정신요양시설이나 정신의료기관에서 입원으로 오랜 시간을 보낸 장기입원환자들로서 자신 및 타인에 대한 위험도가 매우 낮은 사람

(아일랜드 정신보건 보고서, 1984)


이 같은 거주시설은 정신보건법에 따르면 일상생활훈련시설, 직업훈련시설 등의 개념으로 폭넓게 생각할 수 있다. 입원치료에 드는 비용보다는 훨씬 적은 경제적인 가치로도 정신장애인의 지역사회 거주가 가능한 것이다.