1. 강박증의 인지치료기법 요약

강박증의 인지치료 기법의 요약

1. 강박증 상의 평가

강박증 평가  서식을 사용하여, 환자의 현재 문제와 이러한 문제가 발달되어 온 과정, 부적응적인 사고 및 기저 신념, 이러한 신념이 환자를 강박증에 취약하게 만드는 방식, 환자의 대처전략, 핵심신념, 강박증에 기여하는 개인적 경험, 현재의 스트레스 용인, 강박사고와 의례를 촉발하는 전형적인 요인들에 대한 정보를 수집할 수 있을 것이다. 

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2. 인지모델 교육

환자를 인지치료에 익숙하게 만들기 위해서는, 환자 자신의 예를 사용하여 특정 증상과 관련된 인지치료 모델을 발전시켜야 한다.

환자가 자신의 행동을 결정하는 데 있어 신념이 어떠한 역할을 하는지 이해할 수 있도록 치료 동안 이러한 모델을 반복적으로 언급하라. 결국 환자가 경험하는 방식에 영향을 미치는 것은 상황 그 자체가 아니라 환자가 상황을 지각하는 방식이다. 대부분의 사람들은 자신이 상황을 해석하고 있다는 사실을 알아차리지 못하고 상황 및 사건에 대한 지각이 진실이라고 간단히 생각한다.

이러한 해석은 너무나 빠르게 일어나기 때문에 대부분의 사람들은 뒤따르는 정서의 변화만을 알아차릴 뿐 일다. 그러나 사람마다 똑같은 상황에 대해서도 다르게 해석하는 것은 왜일까? 다른 해석은 두 사람이 가지는 다른 신념에서부터 발생하는 것이다.

3. 비합리적인 해석 및 중간 신념 확인

강박증의 인지치료에서 무엇보다 중요한 목표는 오류적인 신념에 근거한 침투적 사고의 비합리적인 해석을  확인하고 수정하는 것이다.

이러한 작업은 환자가 자신의 어떠한 태도, 규칙, 가정이 강박증을 야기하는지 탐색하도록 함으로써 시작된다. 전형적으로 다음과 같은 기법을 사용하여 이를 평가할 수 있다. 
 

*사고기록지

*강박신념질문지 - 확장판(OBQ-Ext)의 하위척도 점수

*하향 화살표 기법: 두려워하는 강박적 상황에 대해 환자가 부여하고 있는 의미를 탐색하는 것("만약 그런 일이 일어난다면 그것은 당신에게 무엇을 의미합니까?")
 
부적응적인 신념을 확인한 후에는 기회가 주어진 바로 그 순간이나 또는 그 이후에 환자가 자신의 신념을 평가하도록 도울 수 있다.  사고의 평가시기를  결정하는 방식에 대해서는 이 매뉴얼을 통하여 보다 구체적으로 제시할 것이다. 

 

4. 인지적 오류 확인

침투사고에 대한 왜곡된 해석을 탐색하는 또 다른 전력은 환자가 흔히 보이는 사고 오류를 확인하는 것이다(구체적인 방식은 제4장 참조). 이는 널리 사용되는 인지적 전략이다.

1) 양극화된 사고, 또는 전부 아니면 전무의 사고(polarized or all-or-nothing thinking)

2) 명명하기(labeling)

3) 정신적 여과/여과하기 또는 선택적 추상(mental filter/filtering or selective abstraction)

4) 긍정적인 면의 평가절하(discounting the positive)

5) 과장(magnification)

6) 독심술(mind reading)

7) 점쟁이 오류(fortune telling)

8) 감정적 추론(emotional reasoning)

9) 당위적 진술('should' statement)
 

5. 핵심신념 확인

강박증상을 유지시키는 해석 및 신념의 기저에는 핵심신념이 존재하며, 이는 도식(schema)또는 기본 가정(basic assumption)이라고 불린다.

핵심 신념은 자기, 타인, 세상에 대한 중추적인 사고로 어린 시절부터 발달하기 시작하여 한 개인의 전 생애를 통해서 지속된다.

대부분의 사람들은 비교적 적응적인 핵심 신념들을 가지고 있는데, "나는 기본적으로 좋은 사람이다.", "나는 사람들이 좋아할 만한 사람이다.", "나는 많은 일에서 유능한 편이다."와 같은 것들이 그러한 예이다.

일반적으로 이러한 긍정적인 핵심 신념은 "나는 완벽하다.", "모든 사람들이 나를 좋아한다.", "나는 모든 일에서 유능하다."라는 식의 절대적인 용어보다는 다소 중도적인 용어를 사용하여 기술된다.

이와는 달리 부정적인 핵심  신념들은 보통 절대적이고, 전체적이며, 과도하게 일반화되어 있다. 예를 들어 "나는 약하다.", "나는 상처 입기 쉽다.", "나는 나쁘다.", "나는 위험하다."와 같은 식이다. 환자들은 또한 "세상은 위험하다.", "아무도 나을 사랑하지 않는다."와 같이 세상이나 타인에 대한 부정적인 핵심신념도 가지고 있다.

부정적인 핵심신념이 존재할 때, 대부분의 사람들은 오직 자신의 신념에 부합하는 정보만을 처리하고자 하며 이에 부합되지 않는 정보들은 무시한다.

하향 화살표기법은 핵심 신념을 평가하는 데 있어 가장 유용한 기법이다. 환자가 자신의 사고, 정서 및 행동을 드러낼 때마다 치료자는 활성화된 핵심 신념에 대해서 가설을 세우고, 언제 이것을 평가하고 최종적으로 변화시킬 수 있는 기회로 삼을지 결정할 수 있다. 
 

해석 및 중간 신념에 도전하는 인지치료기법

치료 시, 강박사고를 유지시키는 해석 및 신념을 수정하기 위해 다양한 전략들을 사용하게 된다. 아래에 이러한 기법들을 기술하였는데, 우선 여러 신념 영역을 사용하게 된다.

아래에 이러한 기법들을 기술하였는데, 우선 여러 신념 영역들에서 공통적으로 사용할 수 있는 전략들에 주 초점을 맞추었고, 이후보다 분화된 기법들에 대해서은 간략하게만 언급하였다.  분화된 기법들에 대해서는 간략하게만 언급하였다.

분화된 기법의 경우 해당 기법이 가장 빈번히 적용되는 모듈 내에서 구체적으로 기술하도록 하겠다. 이후의 장들에서는 강박증에 흔한 여러 가지 신념 영역들에서 이러한 인지적 기법을 어떻게 사용하는지 그 방식을 기술하고 예시를 포함하였다.

 

공통적으로 사용되는 기법

 1. 소크라테스 질문법

형사 또는 과학자와 같은 가설검증의 개념에서 핵심이 되는 것이 소크라테스질문법이다. 이는 환자가 자기 신념의 이면에 있는 논리를 평가할 수 있도록 치료자가 일련의 질문을 던지는 것이다(J. Beck, 1995 참조).

소크라테스 질문법은 역기능적인 사고를  확인하고 평가하는 가장 중요한 기법 중의 하나이며, 이는 환자가 자신의 추론상의 오류를 스스로 발견한다면 보다. 빠르고 능숙하게 자기 신념을 변화시킬 수 있을 것이라는 인지치료의 가정에 근거한 것이다.

그러므로 환자에게 틀렸다고 말하기보다는 일련의 질문을 던지는 것이 더욱 효과적이다. 환자가 자신이 가진 생각의 타당성과 유용성을 평가할 수 있도록 이러한 기법을 사용하라. 전형적인 질문은 다음과 같다.
 
"이러한 생각이 옳다고 뒷받침하는 증거가 있습니까?"

"이러한 생각을 반박하는 증거가 있습니까?

"대안적인 설명은 없습니까?"

"이것을 믿었을 때 어떤 효과가 있습니까?"

"지금의 신념을 바꾼다면 어떤 효과가 있습니까?"
 
환자를 치료자의 관점으로 설득하려 하지 말고, 협조적인 태도록 환자에게 가용한 정보들을 탐색하고 검토하도록 격려하라.

이러한 기법은 첫 회기부터 시작되어 전체 치료과정에서 자주 사용된다.
 

2. 형사 또는 과학자로서의 환자

소크라테스 기법을 사용하고 환자가 강박증의 인지모델에 익숙해지도록 할 때, 환자에게 자신의 개인적 사고를 탐색하는 역할을 맡도록 격려하라.

이러한 목표를 위해 환자로 하여금 사건의 실마리나 증거를 찾는 형사나 또는 가설을 검증하는 과학자의 역할을 맡도록 격려하라.

더 나아가 치료자와 환자가 함께 형사처럼 팀을 이루거나 연구자 팀을 이루는 것이라고 제안할 수도 있다. 이러한 역할 속에서 치료자와 환자는 구체적인 예측을 확인하고 이를 다음에 기술한 다양한 기법, 특이 행동실험을 사용하여 검증하도록 한다.
 

3. 인지치료 모델 검토

인지모델은 치료의 가장 초반에 소개되어야 하며, 치료 전반을 통해 자주 인용되어야 한다. 이 모델을 통해  환자는 거의 대부분의 사람들이 그러한 침투사고를 가지고 있다는 것을 깨닫게 되며, 결과적으로 침투사고에 대한 경험이 정상화된다.

특히 성적, 공격적, 종교적 내용의 불유쾌한 강박사고로 고통받는 사람들의 경우, 이전까지 이러한 사고가 비정상적이며 기이한 것이라고 믿고 있었기 때문에, 모든 사람이 침투사고를 경험한다는 점을 이해하는 것 자체가 중요한 이점을 가진다.

인지치료 모델을 주기적으로 검토하는 것은 환자가 자신의 신념과 행동을 더 큰 문맥 속에 위치시키는데 효과적이다.

환자들이 침투사고에 대한 비합리적인 해석에 영향을 미치는 요인들(예, 과거가족경험, 최근 스트레스사건, 기분 상태 등)을 보다 많이 자각할 수 있도록 도와주라.

환자가 자주 의례를 보이거나 상황을 회피하고자 한다면, 이때도 인지모델을 검토하여 환자에게 이러한 행동(예,  세척)을 함으로써 오히려 자신의 침투사고(예, "문 손잡이를 만지고 나서 씻지 않으면 병에 걸릴 것이다.")의 타당성을 검증할 수  없게 된다는 점을 가르쳐 줄 수 있다.

따라서 인지치료 모델을 검토하는 것은 환자가 회피 및 정신적 의례가 강박사고의 유저에 어떠한 역할을 하는지를 이해하도록 도와주며, 종종 환자가 실제로 이러한 행동을 줄이는데 동기를 부여한다. 


 

4. 인지적 오류확인

앞서 기술한 것처럼, 대부분은 아닐지라도 많은 환자들이 흔히 인지적 오류를 범한다. 이러한 오류는 제4장에 정리되어 있는데, 이를 통해 환자가 치료 초기에 자신의 사고에 있어 오류적인 패턴을 확인하도록 배우는 것을 도울 수 있다.

앞서 목록을 제시한 바와 같이, 인지적 오류에는 전부 아니면 전무의 사고, 명명하기, 과잉일반화, 정신적 여과, 긍정적인 면의 평가절하, 결론으로의 도약(독심술과 점재이 오류를 포함), 과장, 감정적 추론, 당위적 진술이 포함된다.

이러한 오류 중 어떤 것은 특정 유형의 문제가 되는 신념이나 다른 인지적 기법들과 대응되거나 겹친다.

예를 들어, 결론으로의 도약은 어떤 환자에게는 위험에 대한 과대평가와 동의어일 수 있으며, 감정적 추론은 합리적 사고와 감정적 사고를 대조시키는 기법과 밀접하게 관련된다.


 

5. 시고 기록지를 사용하여 신념을 확인하고 평가하기

대부분의 인지치료 형태와 마찬가지로 강박증의 인지치료도 환자가 강박사고로 인하여 불편감 및 의례에 대한 강한 충동이 촉발되는 상황에서 자신의 사고를 기록하고 평가하는데 주로 의존한다.

초반에 환자들은 단순한 5열 형식의 하고 기록지를 사용하여 추가적으로 대안적인 신념을 적고 이러한 대안적인 신념과 기존의 신념의 강도를 평가하게 된다(두 기록지 모두 부록에 포함).

이러한 기록지는 환자로 하여금 실제 일어나고 있는 자동적 사고 자체에 접근할 수 있도록 준비시키고, 치료자로 하여금 환자가 자신의 사고를 재구성할 수 있도록 소크라테스 질문법이나 다른 전력을 사용할 수 있는 기회를 제공하기 때문에 치료에 있어서 주요한 버팀목이 된다.
 

6. 은유, 이야기, 유추

은유, 이야기, 유추는 정보를 보다 쉽게 이해시키고 오래 유지할 수 있도록 전달할 때 유용한 방식이다. 이야기를 듣는  것은 환자에게 오래 유지할 수 있도록 전달할 때 유용한 방식이다.

이야기를 듣는 것은 환자에게 상황에 대한 새로운 시각을 제공하며 방어적인 태도를 보일 가능성을 감소시키기 때문에 때로 문제를 직접적으로 언급하는 것보다 더 바람직할 수 있다.

은유와 마찬가지로 유추 또한 환자로 하여금 상황을 되돌려 생각하고 새로운 조망을 하도록 돕는다.

우리는 위험을 과대평가하는 문제를 가지고 있는 환자를 치료할 때 종종 유추를 사용한다(예, "내가 피곤하다면 그것이 에이즈에 걸렸다는 뜻일까요?" "내가 감기에 걸렸다면 그것이 결핵을 가지고 있다는 뜻일까요?"). 
 

7. 하향 화살표

Greenberger와 Padesky(1995)의 저작에서 유래된 이 기법은 보다 깊은 수준의 신념 또는 파국적인 공포를 확인하는데 특히 유용하다.

이 기법에서는 두려워하는 상황에 대해 환자가 어떠한 의미를 부여하고 있는지를 반복적으로 질문하는데 이때 하향 화살표에 앞서 제시된 사고는 실제로 일어났다고 가정한다(만약 그러한 일이 일어났다면 그것은 당신에게 무엇을 의미하나요?"..."그것은 무엇을 의미하는 것일까요?"... 그것과 관련된 최악의 상황은 무엇이죠?).

위에서 기술한 것처럼, 이러한 기법은 또한 핵심 신념 모듈에서 "이것은 당신에 대해서 무엇을 의미하나요? 와 같이 질문함으로써 보다 깊은 수준의 신념을 확인하는데 유용하다.

치료자는 하향 화살표 기법을 처음에는 문제적인 신념을 확인하기 위한 평가 도구로 사용할 수 있으며, 나중에는 점차 드러나는 중간 그리고/또는 핵심 신념에 대한 평가를 촉진하기 위한 방법으로 사용할 수 있다. 이 기법은 모든 모듈에서 적절하게 이용 가능하다. 
 

8. 행동실험

환자의 가정이 검증 가능한 가설의 형태로 쉽게 개념화될 수 있다면 행동실험이 유용하다. 치료자와 환자는 함께 가설을 개념화하고 환자로 하여금 자신이 얼마나 이것을 참이라고 믿는지 평정하도록 한다. 그 후 환자가 이러한 신념을 검증하는 방법을 생각해 보도록 돕는데, 치료실에서  행동 실험을 할 때도 있지만 보통은 숙제를 통해서 내주도록 한다.

전형적으로 치료자는 소크라테스 질문법을 사용하여 실험을 계획하고, 그러한 신념을 지지 또는 반박하기 위해서 어떠한 증거가 필요한지를 결정한다. 예를 들어, 단지 생각하는 것만으로도 비행기 사고의 책임이 자신에게 있다고 믿는 환자에게는, 비행기 사고에 대해 고의 적으로 한 번이나 그 이상 생각해 보도록 함으로써 환자의 예측을 검증해 볼 수 있을 것이다. 

 
 
 

출처 - 강박증의 인지치료(전문가용 지침서)/ Sabine Wilhelm, Gail S, Steketee지음/시그마프레스

 
 
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