조현병의 환청내용에 대한 개입과 치료의 조심성

 

1. 조현병에서의 환청의 의미

 

환청의 내용은 환자들에게 목소리의 원인이 무엇인가를 설명할 때 하나의 근거로 채택되곤 한다('그건 경찰임에 틀림없어. 나에 대해서 또 주변 일에 대해서 너무 많은 것을 알고 있어'). 어떤 목소리의 내용은 환자에게 '너의 의지에 상반되는 행동을 하게 만들 것이다'라고 말하기도 한다. 따라서 환청과 관련된 믿음의 내용을 직접 다루는 것은  환청의 강력한 힘이나 지배력 혹은 통제력에 대한 왜곡된 신념을 수정할 수 있는 기회를 제공한다.

어떤 환자들은 자신의 환청의 기원에 대해 보다 정상적이고 덜 괴로운 내용의 믿음을 지니고 있을 수 있고, 혹은 치료 과정을 통해 자신의 환청을 보다 현실적으로 이해하고 해석하도록 도움을 받을 수도 있다. 그러나 이와 같은 경우에도 환청의 내용이 여전히 괴롭기는 마찬가지이며, 환청에 대한 새로운 믿음을 갖게 되는 것 역시 상당히 불편한 일일 수 있다.

예를 들어, 한 환자가 치료를 통해 환청은 본래 자신의 생각이 외부로 잘못 귀인 된 것이라는 것을 받아들이게 되었으나, 여전히 '나쁜 생각을 하고 있으면 자신이 나쁜 사람이고, 나쁜 생각이 있으면 실제로 그런 일이 발생할 것이다.라고 생각한다면, 환청이 발생할 경우 그 부정적인 내용에 의해 상당한 괴로움을 겪게 될 소지가 남아 있는 것이다.

환청의 내용에 도전하는 치료과정은 일단 환청에 대한 대안적 해석이 지닌 타당성이 평가된 이후에 시도된다. 치료자나 환자모두에게 치료 초반에 환청의 내용이 얼마나 정확한 것인가를  다루는 일은 매우 중요하다.

만일 환자가 환청이 전능하고 강력한 힘으로부터 기인한 것이라고 믿는다면, 자연스럽게 환청의 내용이 진실이라고 믿게 될 것이다. 실제로 환자는 환청이 누구로부터 온 것인지 추론할 때 환청의 내용을 그 근거로 삼는다. 따라서 환청의 내용에 도전하는 것은 환청이 말하는 것이 100% 사실이라는 왜곡된 신념을 수정하고, 목소리의 근원이 무엇인지에 대한 증거를 제공하게 된다.

더욱이 환청의 내용은 모욕적이고 경멸적이거나 위협적인 경우가 많다. 대부분의 이론에서 환청이 내면의 목소리이고 외부로 잘못 귀인된 내면의 생각이라고 간주하기 때문에, 환청의 내용에 대한 개입은 보통 인지치료에 사용되는 재귀인(reattribution) 방법을 사용하여 이루어진다. 치료자와 환자는 서로 협력하여 환청의 정확성을 검토하고, 환청이 말하는 내용의 타당성과 근거를 체계적으로 탐색해야 한다.

예를 들어, 자신이 '모든 사람들의 어머니이다' 라는 환청을 듣는 남자 환자가 있었다. 치료가 진행되면서 이 환자는 환청의 원인이 외부의 어떤 힘이 아닌 자기 내면에서 생성된 것임을 알게 되었다. 그러나 여전히 그는 환청의 내용으로 인해 고통을 겪었다. 치료 과정은 환자가 환청에 대해 지니고 있는 근거를 검토하는 것으로부터 시작하였다. 우선, 환청의 내용을 지지하는 근거를 수집하였고(ex. 목소리가 그렇게 말했다.

그 목소리는 장차 태어날 사람이나 신이다. 거리를 걸을 때 사람들이 나에게 어머니라고 부르는 것을 들었다. 가요에서 내가 만인의 어머니라고 노래한다). 다음으로는 자신의 환청과 부합하지 않는 내용의 근거를 찾아보기 위해 다음과 같은 질문을 하였다.

 

1. 당신이 만인의 어머니라는 것과 일치하지 않는 정보를 놓친 것을 없을까요?

2. 만일 다른 사람들이 이것을 믿는다면, 당신이 지적하고 싶은 사항이나 묻고 싶은 질문은 없나요?

3. 어떻게 이것이  가능하죠? 이것이 사실이 아님을 의미하는 다른 해석은 없을까요?

4. 이것이 사실이라면, 과거 몇 년 동안 어떤 일이 벌어졌어야 했나요?

5. 과거 몇 년 동안 실제로 어떤 일이 일어났나요? 

6. 환청의 목소리를 설명하는 보다 나은 해석은 없을까요?

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이러한 과정을 환자가 연습할 수 있도록, 생각을 기록하여 환청의 내용에 도전하는 방법을 사용할 수 있다. 이것은 자동적 사고 기록 일지를 수정하여 적용할 수 있다. 일지에는 다음과 같은 내용이 각각의 칼럼으로 포함된다.

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1. 목소리가 들렸을 때, 무엇을 하고 있었는가?

2. 이 목소리가 당신을 얼마나 고통스럽게 혹은 불안하게 만들었는지 10점 척도로 평정해 보자.

3. 목소리의 내용은 무엇이었는가?

4. 목소리가 말하는 바를 지지하는 근거는 무엇인가?

5. 목소리의 내용을 생각해 보자. 이것이 100%  사실이라고 확신할 수 있는가? 목소리의 내용과 일치하지 않는 사실이나 근거는 없는가? 주변의 친구나 가족, 혹은 치료자가 환청의 내용이 부합하지 않는 사실 중에 간과한 것은 없는가? 이를 모두 적어보자.

6. 지금까지 생각한 것을 기초로 볼 때, 환청의 내용이 얼마나 사실이라고 생각하는가? 만일 사실이 아니라면, 보다 정확인 진술은 어떤 것일까?

7. 이제 얼마나 불안하거나 고통스러운지 10점 척도로 다신 평가해 보자. 불안이 감소하였는가?

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2. 도식에 대한 개입을 통해 환청의 내용을 다루기

 

어떤 환자들에게서는 환청의 내용이 기태적인 것이 아니며, 자신의 핵심 신념을 잘 대변하는 것일 수 있다. 이 경우 환청은 부정적인 자동적 사고나 침투적 사고와 상당 부분 일치한다. 핵심 신념은 심층적 수준의 경직되고 만성적이며 변화하는 어려운 인지이다. 이로 인해 사람들은 핵심 신념과 일치하는 정보만 수용하고 대안적인 정보를 무시하는 편향을 나타낸다. 결과적으로 인지적 도식에 대한 개입을 통해 환청의 내용을 다루고자 한다면  자기에 대한 인지적 도식에 대한 개입을 통해 환청의 내용을 다루고자 한다면 자기에 대한 인지적 도식과 관련된 정보처리 과정에서 변화가 필요하다.

 

여러환자 A는 옆집 빨랫줄에서 드레스를 훔쳤던 것으로 인해, 경찰이 인공위성을 통해 이를 사람들에게 알리고 자신의행동을 조종할 것이라는 내용의 피해망상을 갖게 되었다. A가 듣는 환청은 '너는 뚱뚱하고, 게으르고, 멍청하고, 못됐다.'는 것이었다. 환청의 내용이 타당한 것인가에 대한 치료적 개입이 이루어졌으나, A는 좀처럼 신념과 상반되는 근거를 생각해 낼 수 없었다. 이는 환청의 내용이 이 환자의 자기도식을부터 비롯된 것이기 때문이었다. 이 환자에 대해서는 자기에 대한 부정적인 도식을 변화시키기 위한 다음과 같은 여러 가지 방법을 시도할 수 있다(Padesky, 1994).

 

(1) 증거에 대한 과거 회상(histirical review of evidence)

A에게 자신이 못됐다는 믿음을 갖게 만든 과거의 사건을 탐색하고, 그 상황을 보다 정확하게 분석하고 재해석하기 위한 시도가 이루어질 수 있다. 실제로 A가 옆집에서 드레스를 훔쳤던 것은 이웃으로부터 지속적으로 어떤 괴롭힘을 당한 분풀였던 것으로 밝혀졌다.

 

(2) 연속선 기법(continuum methods)

A는 자신이 완전히 나쁜 사람이라고 믿었고, 자신이 세상에서 가장 약하다고 평가했다. 이 경우 전혀 약하지 않은 극단(0점)에서 완전히 약한 극단(100점)의 연속선을 긋고, 자신의 위치가 어디일지에 대해 평가함으로써 자신에 대한 극단적인 평가를 수정할 수 있다. 역사상 유명한 범죄자들의 위치는 어디인지, 뉴스에 보도된 범죄자들의 위치는 어디인지 평가하게 한 후에 다시 자신이 어디에 위치하는지 평가하게 할 때 극단적인 평가가 좀 더 적절한 위치를 찾게 된다.

(3) 조사 방법(survey methods)

연속선 기법으로 이루어진 과제를 보완하기 위해 실제로 주변 사람들에게 그러한 행동이 어떻게 평가되는지 조사해 볼 수 있다. 이 역시 일반 인지치료에서 많이 사용되는 방법이다. 

 

(4) 긍정적 자료 기록(positive data logs)

A가 얼마나 부정적인 자기도식에 일치하는 정보만 수집하고 긍정적인 자기 정보를 무시해 왔는지를 인식하기 위해 긍정적인 자료 기록법을 도입할 수 있다. 이는 인지도식에 상반되는 새로운 믿음(나도 괜찮은 사람이야)에 부합하는 과거와 현재의 근거를 수집하고 기록하기 위한 것이다.

 

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3. 환청의 근원과 통제력에 대한 믿음

 

많은 환자들이 목소리의 내용을 통해 목소리의 주인이 누구인지 믿게 된다. 종종 순환논리에 빠지는데, 예를 들면 '목소리가 신의 소리니까 이것은 사실임에 틀림없어. 또 목소리의 내용이 사실이므로 이것은 신이 말하는 것이 분명해' 아 같은 것이다. 목소리의 내용이 무엇인지에 대한 자료를 수집하고, 그 내용을 상세하게 검토하는 것이 유익하다. 환청의 내용과 근거를 검토한 후에 목소리의 내용에 대한 신념이 약화될 수 있고, 가능하다면 이것이 다른 환청의 내용으로도 일반화될 수 있을 것이다. 어떤 환자들은 환청이 시키는 대로 행동해야 한다고 믿는다. 자신의 의지에 반하는  행동을 시키기도 하고, 하고 싶은 행동을 제지하기도 한다고 믿는다. 따라서 환청의 내용에 대한 믿음을 수정하는 것은 환청의 내용을 따라서 행동할 것인가 하는 의지의 문제와도 직접적으로 관련됨을 생각해 볼 수 있다.

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4. 환청에 대한 주의 수정

 

라디오를 듣거나 TV를 보고, 운동을 하고, 독서를 하는 등 여러 가지 주의전환기법이 환청을 감소시키는데 효과적이라는 근거가 있다.(Margo et al.1981:Nelson, Thrasher, & Bames, 1991). 그러나 이러한 기법이 지속적인 치료효과를 나타내는지에 대해서는 확실하지 않다. 조현병 환자들에게는 주의와 관련된 정보처리 양식이 취약성요인이므로, 이것은 치료 과정에서 직접적을 다루어야 한다.

내부 초점 주의를 외부 초점 주의로 수정해야 하고, 한 가지 제한된 측면에 집착하지 않도록 보다 유연한 조절이 가능해야 한다. 중요한 점은  주의력 훈련 과정에서 이러한 주의 조절 과정이 고통스러울 때 채택하는 대처 행위가 돼서는 곤란하며, 경직된 정보처리 양식을 유연하게 통제하기 위한 수단이 되어야 한다는 것이다. 이 훈련에서 조작되는 것은 목소리가 아니며 생각에 대한 주의이다.

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요컨대, 환청은 조현병 환자들에게 있어 매우 일반적이고 또한 고통스러운 증상이다. 목소리에 대한 해석과 목소리의 내용 그 자체가 이러한 고통의 원인이 되는 것으로 보이므로, 이둘은 인지적 접근에서 주요한 치료의 표적이 된다. 강박장애에 대한 인지치료에서 침투적 사고의 존재와 내용에 대한 오류적 평가가 치료표적이 되는 것이다.

환청에 대한 인지적 접근 역시 환청 자체를 정상연속선상의 경험으로 개념화하고 환청의 존재와 내용에 대한 오류적 평가가 치료 표적이 되는 것과 마찬가지로, 환청에 대한 인지적 접근 역시 환청 자체를 정상연속선상의 경험으로 개념화하고 환청의 존재와 내용에 대한 해석에서 발생하는 오류를 다루려고 한다. 환청에 대한 인지치료 접근은 아직도 초보적 수준에 머물러 있는 것으로 여겨지지만, 많은 연구와 임상적 관심이 집중되고 있는 부분이다.

 

 

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