양극성 장애 종합심리보고서 작성 사례 2

양극성 장애 종합심리보고서 작성 사례 2

남/ 만 21세/ 대학생/ 외래환자

의뢰사유

환자는 '과잉행동, 주의력 결핍의 과거력이 있다' '학습과 일상생활의 불편함이 있다' 등을 주소로 내원하였으며, Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder 임상적 인상하게 성인종합심리평가에 의뢰되었다.

 

행동관찰과 면담

환자는다소 큰 키, 보통 체구의 20대 초반 남성이었다.

순한 인상에 안경을 쓰고 있었고, 매우 진지한 표정으로 검사에 임하였으며, 지나간 문제를 포기하지 않고 계속 생각하여 대답하기도 하였다. 위생상태는 양호하였고, 검사자와의 눈 맞춤도 잘하는 편이었으며, 성실한 태도록 전반적으로 무난하게 검사를 마쳤다. 내원 사유에 대해서는 '스스로 생각해서 자신을 돌아보기 위해'라고 하였으며, 별다른 불편감은 호소하지 않았다.

그러나 면담 시에는 '알 수 없이 기분이 저하된다' '남들이 나보다 더 잘하면 힘들다' '사람들이 많아도 외롭다' '이해받지 못하고 있고 남들과 다르다' 등 많은 불편감을 토로하였다. 

지능과 인지기능

Korean Wechsler Adult Intelligence Scale(K-WAIS)
	지능	백분율	수준
언어성 지능	120	92%	우수
동작성 지능	112	79%	평균 상
전체 지능	119	90%	평균 상

 

환자의 전체 지능은 119, 평균 상 수준으로 나타났으며, 언어성지능은 120, 우수 수준, 동작성 지능은 112,평균 상 수준으로 두 지능 간의 차이는 크게 나타나지 않았다.

언어성지능을 살펴보면, 수계산 능력이 최우수 수준을 보이고 있고 그것도 대부분 10초 이내로 빠르게 대답하고 있어  수개념을 다루는 능력이 매우 뛰어나 보인다.

그러나 단순히 자극에 대한 주의력은 평균 수준에 그치고 있어 오히려 자극이 단순하고 지루할수록 집중력은 더 떨어지는 것 같다. 사회적 상황에 대한 이해력이 우수 수준, 기본적인 상식 수준은 평균 상 수준으로 나타났다.

전반적인 지식수준도 높은 수준이었으며, 사물의 유사성을 파악하는 능력과 어휘구사력도 평균 상 수준으로 나타나 단어 개념에 대한 이해력 및 언어 구사 능력도 연령 수준에 비해 높은 수준이었다.

반응형

동작성 지능 영역에서는 시공간 구성 능력이 우수 수준으로 나타나 기본적인 문제해결 능력이 뛰어나고 부분을 통해 전체 상을 구성하는 능력도 편균 상 수준을 보이고 있어 응용력도 비교적 높은 편이었다.

그러나 시공간 운동 속도는 평균 수준에 그치고 있어 쉽고 간단하지만 민첩하고 정교함을 필요로 하는 일에서는 그다지 높은 기능을 발휘하지 못하는 것  같다.

그리고 상황적 맥락을 파악하는 능력이 평균 수준을 보이고 있어 사회적 상황에서의 판단 및 대처 능력도 그대지 높지 않으며, 시각적 예민성은 평균 하 수준을 보이고 있어 높은 지적 능력에 비해 주변 환경을 살피고 미묘한 상황이나 감정의 변화에 대응하는 능력은 상대적으로 부족한 것 같다.

지능 검사 결과, 환자는 매우 높은 지적 잠재력을 가지고 있으며, 이는 숫자나 도형 등 기호화되고 비사회적인 자극을 다룰 때 가장 잘 발휘되는 것 같다. 많은 기능이 평균 상 수준에 분포하고 있어 학업적 성취에 대한 기대도 높을 것으로 여겨지는바, 현재의 학적 상태와 자신의 처지에 대한 불만이 클 것으로 예상된다.

숫자, 바꿔쓰기 등 오히려 쉬운 과제에서 가장 낮은 수행을 보이고 있는 것을 고려할 때, 좋은 평가를 받는 것에 너무 몰입해 있으면서도 주변 자극에 대한 민감성은 부족해 보이는것으로 보아, 이러한 노력이 너무 눈에 띄게 나타나 주변 사람들과의 관계가 불편해질 수도 있겠다. 

Rorschach검사 결과, 14개의 적은 반응수를 보였으나, 그 중에서 단순한 형태반응이 하나도 없고 인간운동반응은 10개나 보이는 등 검사 자극에 매우 적극적인 관여를 하고 있었다.

그리고 혼합반응이 6개나 나타나고 있어 다양한 자극을 연결시키고자 만하은 노력을 기울이고 있으며, 이러한 양상은 적은 반응수에도 불구하고 환자가 상당한 에너지를 쏟고 있음을 시사한다.

그러나 14개 반응 중에서 전체반응이 12개일 정도로 포괄적인 경향을 보이면서도 대부분의 반응은 왜곡되어 있는 경우가 많아 환자의  행동들은 대부분 성과 없이 끝나는 경우가 많을 것으로 우려된다. 

 

성격과 정서

 
환자는 MMPI에서는 대부분 평이한 점수를 보이고 있으나, 소척도 중에서는 '피해의식'  '예민성'  '대인적 의심 등이 상승하고 있어 주변 환경을 위협적으로 인식하면서 각성되어 있는 상태로 보인다.

그리고 이렇듯 높은 불안과 각성상태는 환자 자신도 아직 인식하지 못하고 있는 높은 에너지 수준과 관련이 있어보인다.

환자는 HTP의 모든 그림을 크게 그리고 나무 그림에서 기둥을 매우 굵게 그렸으며, 비교적 자유롭게 말할 수 있는 HTP와 Rorschch에서 매우 장황하고 과장된 표현이 반복되고 거의 중단시키기 힘들 정도록 말을 많이 하고 있어 현재 조증삽화에 준하는 상태로 여겨진다.

예) HTP 집 그림에서 '성과 같고 정원에는 꽃과 새로 만발하고 차가 왔다 갔다 할 수 있고 넓고 사색에 잠기기 좋은 집 담장이 높긴 한데 문은 항상 누구에게나 열려 있는 집' 
'분위기ㅡ 어두운 한구석에도 햇볕이 비쳐서 일광욕을 하면서 생각에 잠길 수 있고 오르간 소리가 울려 퍼지는.....'
'앞으로ㅡ오래도록 그 역사 모습을 간직하고 누군가를 기다려 준다' .

나무그림에서 '땅속깊이 아주 많이 그리고 깊이 뿌리내리고 있는 1000년 정도 된 거대한 나무 위로는 무수히 많은 줄기와 가지가 어우러져 나뭇잎이 많아서 지나가는 사람들에게 휴식처가 되어 주기도 하고 믿에는 드문드문 햇빛이 비춰서 신비한 느낌이 들게 한다' 
'소원 ㅡ 이대로 영원 불멸하게 세상에 무수히 많은 사람들과 시간들을 함께 하는 것', 여자 그림에서 '아무에게도 마음을 열지 않을 듯 세상을 조용히 자기만의 시각으로 바라본다.

'나이ㅡ 겉모습은 10대 후반인데 실제 나이는 엄청나게 많다. 50에서 60, 아니 1000살이 될 수도 있다' 
'생각 ㅡ 특별히 생각을 한가기보다는...... 신과 비슷한 입장처럼 조용히 지켜보고 있다. 자기기만의  신비로움을 간직하고 있는 위해한 어머니' 
'가장 불행한 때ㅡ 자기가 탄생을 지켜본 생명들이 죽어갈 때 불행하고 힘들어할 때' / Rorschach에서 '천사 2명이 떠받치고 태양 2개가 밝게 타오르고 빛이 터지듯이 사방으로 산란된다.

2023.03.13 - [임상심리학/DSM-5] - 제 II형 양극성장애(Bipolar II Disorder)진단기준

제 II형 양극성장애(Bipolar II Disorder)진단기준

 
또한 환자는 추상적, 이상적, 현학적 주제에 몰입해 있으며('내 생각에 남자들이란 세상의 무거운 짐을 지고 오직 두 발로 걸어가는 자다' 
'결혼 생활에 대한 나의 생각은 매우 긍정적이다......... 남녀가[음양이] 서로 결합하기 때문이다'
 '내가 다시 젋어진다면 지혜와 지식을 더욱 수집할 것이다. /Rorschach에서 '조용히 햇빛이 한줄기 들어오는 산 아래서 조용히 생각에 잠긴 사람을 상상의 동물이 지키는 형상' 
'깊이 생각하는 사람...... 깨달음이 있어 머리에서 빛이 나고 옆엔 푸른빛이 든다'  '뭔가 길이 뚫려서 빛을 향해 간다'),

자기 자신의 능력과 미래에 대한 기대가 매우 크고 ('나의 야망을 끝이 없다........ 어디까지 커질지 나도 모른다.
내 삶의 큰 에너지원이다' '나의 장래는 아주 밝고 환하다' 
'내가 믿고 있는 내 능력은 아직 그 끝을 모르겠다' 
'내가 보는 나의 앞날은 매우 거대하고 휘황찬란하다' 
'언젠가 나는 좀 더 크게 되겠다고 생각한 적이 있다'), 전능함에 대한 환상까지 가지고 있는 것 같다('행운이 나를 외면했을 때 그 얼굴을 다시 내게 향하게 할 것이다').

그리고 감정고 매우 고양되어 있는 것 같다(Rorschach에서 '막 기뻐하고 그러는 거' '조용히 미소 띠고 기뻐하는 거').

 

그러나 Rorschach에서 S=4, Y=2m m=1등의 우울감과 관련된 지표들이 상승하고 있고, SCT에서 '어리석게도 내가 두려워하는 것은 실체가 없는 것이다'  '무슨 일을 해서라도 잊고 싶은 것은 나를 짓누르는 고독감과 무력감이다'  '다른 친구들이 모르는 나만의 두려움은 내가 무능력할 수도 있다는 것'  '내가 잊고 싶은 두려움은 계속해서 따라다니는 고독감, 무기력감, 피로감 등이다'  라고 하듯이 한편으로는 우울감도 경험하고 있는 것으로 보인다. 그리고 Rorschach1번 카드에서 '가만히 앉아서 깍지 끼고 고뇌에 빠져있다......

그 사람 주변에서 생명의 에너지가 보인다. 그늘 사이로 햇살이 비친다'라고 하고 VII번 카드에서 '쪼그려 앉은 사람의 외로운 그림자가 거대하진 거'라고 한 다음 '한 없이 밝게 웃는 수염 난 아저씨'라고 하고 있어, 상기의 긍정적 정서 표현과 높은 에너지 수준은 내면의 우울감을 회피하기 위한 반동형성의 결과로부터 여겨지는바, 내면의 고통감에 대해서도 보다 깊이 있는 개입이 필요해 보인다. 

 

요약 및 제언 

전체 지능: 119, 평균 상/ 언어성 지능:120, 우수/ 동작성 지능:112, 평균 상
환자의 지능은 평균 상 수준으로 나타남. 환자는 매우 높은 지적 잠재력을 가지고 있으나, 현재의 학적 상태와 자신의 처지에 대한 불만이 클것으로 예상됨.

이러한 상황에서 주변 평가에 민감해져 과장된 행동을 하기 쉬워 보이고, 오히려 주변 사람들과의 관계를 불편하게 할 수 있음. 또한 높은 에너지 수준을 보이고 있으나, 실제 행동은 상당히 비효율적인 경우가 많을 것으로 여겨지는바, 좌절감을 반복할 가능성이 높아 보임.

겉으로 보이는 증상은 뚜렷하지 않으나, 검사상으로는 과장된 자아상, 장황한 사고와 사고 중단의 어려움, 추상적이고 이상적인 개념의 남발, 미래에 대한 막연하고 과장된  기대, 감정의 고양 등 조증삽화에 해당되는 지표들이 다수 나타나고 있음.

다만 여전히 내면의 우울감도 지속되고 있는 것으로 여겨지는바, 상기의 높은 에너지 수준과 고양된 정서는 우울감에 대한 반동형성의 결과일 수 있음. 

임상적 진단 및 제언

 심리평가 결과, 환자는 외적인 증상은 두드러지지 않으나, 검사상 명백한 조증상태로 여겨지는바, ,R/O Bipolar I Disorder, Most Recent Episode Mixed가 시사됨.

 

출처 - 임상심리 수련생을 위한 종합심리평가 보고서 작성법/성태훈 저/ 학지사(Psychological Assessment Report Writing
MMPI-II , K-WAIS(K-WISK-III), Rorschach, HTP, SCT

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2023.02.27 - [임상심리학/DSM-5] - 제 1형 양극성장애(Bipolar ⅠDisorder) 진단기준

제 1형 양극성장애(Bipolar ⅠDisorder) 진단기준