편집성 성격장애 로샤평가

 

편집성 성격장애 로샤평가

편집성 성격장애 (Paranoid personality disorder)는 발견하거나 치료하기 가장 어려운 장애 중 하나다. 이는 편집성 성격의 사람들이 병원에 잘 오지 않기 때문일 뿐만 아니라 평가나 치료에 대한 그들이 난 불신과 의심 때문이다.

편집성 성격장애는 반드시 편집성 성격 연구에 내재하는 한계들에 대한 언급으로부터 시작해야 한다. 이 성격장애 환자들은 병원에 가장 잘 안 나타날 뿐 아니라, 사후(死後)나 편집증적 사고와 관련된 범죄를 보인 이후에 분석될 가능성이높은 장애이기도 하다(예: Siegal(1994)의 아돌프 히틀러 분석). 오히려 이들은 법조계의전문가들과 먼저 만날 가능성이 더 크다.

예를 들면 어떤 편집성 성격장애 환자들은 소송하기를 좋아하여 변호사 사무실에 자주 다닌다.

과대망상적인 경향이 있는 환자는 컬트 집단에 참여하거나 이러한 조직을 만드는 경향이 있으며, 편집적인 질투를 보이는 사람들은 법에 저촉되는 행동을 보일 가능성이 높다(Munro, 1992). 실제로 친족 살인이나 스토킹과 같은 범죄들 중 많은 수가 편집성 성격 특징을 가진 사람들이 일으킨 것으로 나타났다.

또한 편집성 성격장애의 유명한 사례들이 많이 있는데, 보통 정치나 국제 정세와 관련된 인물일 경우가 많다. 오사마 빈라덴이나 사담 후세인과 같은 정치적 테러리스트들의 편집증은 어린 시절에 받은 상처 때문이라고 설명하기도 하는데 (Coughlin,2002), 이들은 내면의 사악함을 외부에 있는 적으로 투사하는 심리적 방어기제를 겹겹이 가지고 있다고 설명하기도 한다(Kaser-Boyd, 2002).


평가의 측면에서 볼 때, 편집증적인 사람은 다른 성격장애 환자들에 비해 법정으로부터 의뢰되는 경우가 많다. 정신상태 평가(Mental Status Examination)에서 편집증적인 사람은 사고, 주의, 기억 그리고 시각 영역 모두에서 정상으로 나오는 것이 전형적이다(Manschreck, 1992). 사실, 편집성 성격장애를 가진 사람은 지적이고 매우 기민하다.

그들은 평가에 대해 최소한으로 협조하며, 의심하고, 방어적일 수 있으며, 자신의 사생활과 안전을 지키려고 노력하는 모습을 보일 것이다. 하지만 그들은 '포장이 벗겨질 때 의뢰될 가능성이 많으므로(즉, 그들의 경직된 방어 구조가 약해질 때), 결국 그들의 면담 시 보이는 행동이나 검사 반응들은 매우 혼란스럽고, 확실하게 편집증적으로 보일 수 있다.


편집성 성격장애 환자들은 임상적 평가 상황에서 방어적이고 의심을 보일 가능성이 높기 때문에, 자기보고형 검사들은 결정적이지 못한 결과들을 내놓기 쉽다. 예를 들면, 방어성을 평가하는 MMPI-2의 L과 K 척도가 상승되기 쉬우며, 임상 척도들은 정상 범위일 경우가 많다.

또한 MMPI-2의 6번 편집증 척도는 너무 명백한 문항들로 이루어져 있어서, 정말로 편집증적인 성격을 지닌 사람들은 이 문항들 대부분을 부인할 것이다.

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Millon 임상 다축 질문지(MCMI-III; Millon, 1994)에서는 사회적 바람직성과 강박성 척도가 상승되기 쉬우며, 자기-공개 척도는 매우 낮아질 것이다.

MCMI-III의 편집증 척도는 낮은 민감성 비율(75 이상의 기저율의 경우 27.7%)을 가지며, 특이성 비율은 이보다 좋지만(90.4%) 이 측정치로는 편집성 성격 기질을 탐지하지 못할수 있다(Retzlaff, 1996).

로샤검사는 자주 언급되듯이, 환자가 의식적으로 인식하기 어려운 성격 기능의 특징들을 밝혀내는 능력을 가지고 있으며, 다른 방식으로 환자의 방어상을 평가한다.

이는 자신을 완벽하게 평가하려는 시도를 훼방하는 편집성 성격장애 환자들의 노력을 로샤검사가 무력화시킬 수 있다는 것을 반드시 의미하지는 않지만, 로샤검사는 피검자의 방어성 맥락 속에서 편집성 성격장애의 역동을 가장 잘 포착할 수 있는 검사 도구임을 의미한다.
 

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대마사용장애(Cannabis Use Disorder) 진단기준

 

진단적 쟁점

 
DSM-IV 진단기준
편집중적인 사람은 과도하게 예민하며, 두려워하고, 화가 나 있으며, 방어적이고, 적대적이며, 의심이 많고, 성마르며, 비판적이고, 사소한 것에 몰두해 있으며, 유머러스한 면이 없고, 소송하기 좋아하며, 비밀이 많고, 완고하며, 은둔적이고, 독선적이며, 질투가 많다(Manschreck, 1992).


정신장애 진단 및 통계 편람(DSM-IV; APA,1994)에서는 다음과 같이 정의한다. "편집성 성격장애의 핵심적 특징은 타인의 동기를 악의적으로 해석하는 등, 타인에 대한 전반적인 불신과 의심의 패턴이다. 이러한 양상은 초기 성인기에 시작되며 여러 맥락에서 발견된다." (p. 634)


편집성 성격장애의 진단을 위해서는 다음에서 적어도 네 가지 항목이 만족되어야 한다.
1. 타인들이 자신을 착취하고 해를 끼치거나 속일 것이라고 충분한 증거없이 의심한다.

2. 친구나 동료의 성실성이나 신용에 대한 부당한 의심 몰두한다.

3. 자신이 말한 정보가 불리하게 사용될 것이라는 두려움 때문에 타인들에게 마음 털어놓기를 꺼린다.

4. 호의적인 말이나 사건에서도 자신들을 무시하거나 위협하는 숨겨진 의도를 읽는다.

5. 원한을 계속 품고 있으며 자신이 받았다고 생각하는 모욕, 상처와 경멸을 용서하지 않는다.

6. 그것이 명백하지 않더라도 자신의 인격이나 명성에 공격을 받았다고 생각되면 쉽게 분노하고 반격한다.

7. 배우자나 성적 파트너를 충분한 이유도 없이 반복적으로 의심한다.

이러한 증상들은 정신증적 증상이 동반된 기분장애와 같은 축 I 장애의 기간 동안에만 일어나는 것이 아니어야 하며, 감별해야 하는 다른 진단으로는 편집증적 정신분열증, 일반적인 의학적 상태나 신체장애에 따른 성격 변화, 그리고 반사회성이나 자기애성 성격과 같은 여타 성격장애들이 있는데, 이러한 장애들은 편집성 성격장애와 동반되어 나타나는 경우가 많다.


이 장애의 유병률은 전체 인구의 0.5~2%이며, 외래 환자의 2~10%다. 하지만 유병률 추정치는 다소 신뢰성이 떨어지는데, 이 장애는 다른 장애들과 다르게 완고한 방어와 사회적 회피로 자신의 모습을 숨기기 때문이다. 사실, 심각한 편집중적 특징을 가진 사람들은 그들이 편집증으로 무너지기 전까지는 상대적으로 잘 조직화 되어 있고 논리적인 모습을 보인다.
 

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일반적인 성격장애(General Personality Disorder)진단기준

 

편집성 성격장애와 로샤

 
편집성 성격장애를 연구하는 데 따르는 어려움 때문에, 임상적인 문헌들에서 편집성 성격장애에 대한 평가 도구로서 시험사는 상담으로 무시되어 왔다(Lerner,1991).

편집증에 대한 초기 로사 작업은 프로이트가 처음으로 제안한 이론이었던 편집증적 특성이 동성애적 충동이 억압되어 나타나는 것이라는 당시 널리 받아들여진 믿음에 의해 안 좋은 영향을 받게 되었다(프로이트의 Schreber 사례에 관한 Shapiro,1981의 논의와 로샤에 대한 Goldfried, Stricker, & Weiner, 1997의 논의를 보라.

그리고 미국 정신의학회가 동성애를 병리에서 제외시켰을 때 이러한 문헌들도 버려지고 말았다.

Hertz(1942), Lindner(1947) 그리고 다른 이들(Phillips & Smith, 1953)은 편집성 성격에서 발견되는 로샤 변인들을 다른 진단의 집단들과 비교하였다.

예를 들어, Phillips와 Smith(1953)는 형태질이 현실적이고 관습적 지각에서 벗어나는 경향이 있지만(FQ-반응), 사고 과정은 비교적 잘 통합되어 있으므로 형태질이 나쁜 반응의 비율이 정상 범위일 것이라고 지적했다.

Lindner(1947)는 편집증적 성향을 가진 사람들은 인간보다는 인간과 유사한 내용을 더 많이 본다는 사실을 발견하였다. 이에 Lindner는 가공인간반응(I)이 편집증 환자의 사회불안 및 과민성을 반영한다고 제안하였다.


편집성 성격 스타일은 Exner(1974)가 종합체계를 발표한 이후 거의 관심을 끌지 못하다가, 2003년에 과잉경제 지표 (hypervigilence Index: HVl; 〈표 3-1> 참조)가 만들어졌다. Exner(1986)의 편집증적 특성에 대한 초기 작업은 개념적이었는데, 편집증적 스타일은 로샤 변인들을 모은 한 세트와 관련되어 있다는 가설을 세웠기 때문이다.

2) 이 고전적인 로샤에 대한 글을 인용하자면, "프로이트는 모든 편집증적 망상의 뿌리에는 동성애적 갈등이 놓여있다고 하였다. 로샤검사에서 동성애와 관련된 요소들은 Aronosont1952), Graver(1954) 그리고 Meketon 등(1%)의 이러한 정신분적 가설을 검증하는 데 사용하였으며, Cupman과 Reese(1953)는 이 이론을 간접적인 방법으로 검증하는 데 이를 사용하였다.

 
HVI를 구성하는 변인들은 150명의 편집증적 정신분열증 환자들을 대상으로 한 연구를 통해 나오게 되었다. 이 연구에서 편집증적 정신분열증 환자 150명을 편집증적이지 않은 정신분열증 환자와 비교해 본 결과, 편집증적 정신분열증 환자들 중 70%가 5개 변인 기준에 해당하였으며, 85%는 4개 변인에 해당하였다. 반면, 편집증적이지 않은 정신분열증 환자들은 각각 13%, 17%에 해당하였다. HVI 편집성 성격장애 진단을 받은 20명의 피험자에게 실시해 본 결과, 20명 중 12명이 5개 변인 모두에 해당하였다.

이러한 결과는 HVI가 적어도 편집증적 스타일의 한 측면을 측정하는 유용한 도구라는 것을 보여 주었다. 하지만 Dies(1995)는 HVI가 전문 학술지에서 거의 주목을 받지 못했고, 최근까지도 주목받지 못하고 있다고 지적하였다.

HVI 에서는 많은 변인들이 함께 평가된다. 우선 재질(Texture, T) 반응이 없어야 한다. 또한 H, (H), Hd, (id)의 합이 6보다 커야 하는데, 이러한 변인의 존재는 피검자가 사람에게 상당한 주의를 기울이고 있다는 것을 보여 준다.

이와 동시에 많은 반응 내용이 괄호 안에 있어야 하는데 (H) + (A) + (Hd) + (Ad)> 3), 이것은 사람이나 동물을 실제보다는 가공의 존재로 봄으로써 타인으로부터 거리를 유지하고 있음을 알려 준다. 또한 전체가 아닌 부분에 초점을 맞추는 경향이 있으며, 이것은 자극을 주의 깊게 살펴보는 양상이나 혹평(hypercritisicm)과 관련된다(H + A:ld + Ad<4:1).

전반적으로, HVI는 자신을 보호하는 것에 대한 관심이나 타인의 행동을 정확하게 지각하지 못하거나 타인의 의도를 분별하지 못하는 것에 대한 염려 등을 평가한다고 보인다(g>3).

또한 과포괄yerincorporaticer)의 표지들이 있는데, 이것은 가까워지기도 전에 주의 깊고 철저하게 환경을 탐색하는 경향을 보여 준다(Zf>12, Zd>+3.5). 마지막으로 HVI는 분노나 적개심을 부적응적 방법으로 표출하는 경향을 탐지한다(S> 3).

 
<표 3-1> Exner의 과잉경계 지표(Hypervigilance Index: HVI)

1. FT+TF+T=0 2, 2f>12 3.24 +3.5 4,5>3 S. H+(H)+Hd+(Hd)>6 6. (H)+(A)+(Hd)+(Ad)>3 7. H+A:Hd+ad <4:1 8. Cg>3

주: 조건 1이 참이고 다른 것들 중에 적어도 4개가 참이면 양성(positive).

Weiner(2003)는 1IVT에 해당하는 경우가 정상인들에게는 거의 나다니지 않으며, HVI를 "개인행동의 다양한 측면에 영향을 미치는 보편화된 참조틀" 이라고 지적하였다. HV1에 해당하는 피검자는 "위험이나 위협의 잠재적 원인에 대해 매우 민감하며・・・, 이는 다른 사람의 동기와 주위의 안전은 믿을 반하지 못하다는 느낌의 결과다."


Weiner는 HVI 성격 기능의 세 가지 차원을 포함한다고 지적한다.

(1) 타인과의 관계

(2) 외부 자극을 처리하는 데 과잉경계적인 스타일

(3) 분노

그는 분노와 관련해서 다음과 같이 시작하고 있는데, 피검자는 자신의 분노는 부인하면서 타인에게 귀인하는 투사 기제를 통해 과잉경계적인 태도를 형성한다. 앞에서 지적했듯이 HVI의 핵심 변인은 T값이 0이라는 것이다. Exner(1993, p. 383)는 정상 규준 집단의 89% 정도가 적어도 하나의 반응을 한다고 보고하였다.


Klopier는 재질반응이 애정이나 의존성과 관련된다고 보았으며(Exner, 1993, p. 383), 경험적 연구들도 T 반응과 정서적 욕구 간의 관계를 지지하고 있다.

예를 들어, Exner와 Bryart(1974)는 최근에 이혼했거나 독립한 피험자의 경우, 통제집단에 비해 유익하게 값이 상승한다는 사실을 발견하였다(3.57 vs. 1.31). Leura와 Exner(1976)는 14개월 이상 머무를 곳이 없었던 32명의 입양아들을 태어날 때부터 부모와 함께 있었던 32명의 아이들과 비교하였다.

32명의 입양아들 중 20명은 T 반응이 없었으며, 비교집단의 평균은 1.47인 데 반해 입양아들은 0.45였다.

자신을 학대했던 사람을 살해하여 재판을 받은 학대받은 여성들의 경우도 T=0이었다(Kaser-Boyd, 1993). Exner(로샤 워크숍에서 개인적인 대화, 1991)는 이 표본 집단에서 재질반응이 나타나지 않은 것은 고통스러운 대인관계 경험과 그에 따른 회피의 결과일 수 있다고 말하였다.

Weiner(2003)는 T의 결핍이 성격 특징을 나타낼 수 있으며, 초지 애착 관계의 문제로부터 기인할 것이라고 제안하였다. 그는 반응이 없는 사람들은 중요한 애착 관계를 새롭게 형성하지 않으면 이후에도 T 반응을 거의 하지 않는 반면, T>0인 사람들은 상황에 따라 반응 수가 다양하게 달라진다고 하였다.

예를 들어, 대상의 상실은 T 반응을 증가시킬 수 있다. T 반응이 나타나지 않는 사람은 최소한 다른 사람과 관계를 맺는 방식에서 차이가 나는 것으로 보인다.


여러 연구 결과들은 중요하게 고려해야 할 수준의 편집증을 보이지 않는 사람들은 대개 HVI 변인에 해당하지 않는다는 사실을 보여 주었다. 이를 통해 우리는 HVI가 상당한 변별력을 지녔을 것이라고 추측할 수 있다.

Exner(1993)의 여러 연구집단에서 우울증으로 입원한 환자들 중 10%가 HVI에 해당하였고, 정신분열중 입원 환자들 중 18%가 이에 해당하였다. 또한 전체 성격장애의 7%, 일반적인 외래 환자들 중 4%가 이에 해당하였다.


다른 로샤 지표들을 함께 고려해 보면, HVI는 반응 수가 적거나 람다값이 높을 경우에는 정확하지 않을 수 있으며(Meyer, 1993), 컴퓨터를 통해 자동적으로 해석하는 경우에도 이를 명확히 알기 어려울 수 있다. 이에 검사자는 편집성 성격장애에 대한 부정 오류(false negative) 여부를 파악하기 위해서 여러 기록들을 자세히 살펴보아야 할 필요가 있다.

어떤 사람은 T점수가 있는 경우라도 자극장을 주의 깊게 탐색하면서 위험에 과도하게 경계적인 편집성 성격장애의 임상적 양상을 띨 수도 있기 때문이다.

로샤 반응의 내용은 종종 피검자가 경험하는 세상으로 들어가는 창문이 된다. 로샤채점 체계 중 표준이 되는 Exner(1986, 1993, 2003) 체계에는 비록 위해에 대한 두려움이나 급박한 붕괴 위험을 포착하기 위해 공격적 내용(AG) 및 손상감(MOR)과 관련된 특수점수가 존재하기는 하지만, 위협적 지각이나 두려움에 대한 하나의 범주를 포항하고 있지는 않다.

Ephraim과 Kaser Boyd(2003)는 '위험에 대한 몰두 지표'(Preoccupation with Danger Index)를 제안했는데, 그것은 다음 네 가지의 내용 범주를 포함하는데, (1) 두려움, (2) 위협, (3) 위해, (4) 폭력적 장면이다.

이 내용 범주들은 심각하 가정폭력과 고문 등의 폭력 상황에서의 생존자들에 대한 임상 작업으로부터 도출되었다.

최근까지 위험지표(Danger Index:DI는 외상 생존자들로 이루어진 두 집단만을 대상으로 연구가 이루어졌는데, 한 집단은 고문을 당하다가 망명한 사람들로 이루어졌고, 한 집단은 재판 전에 의뢰된 학대받은 여성으로 이루어졌다.


두 집단 모두에서 정상인들보다 유의하게 높은 위험 지표 점수가 발견되었는데, 위험내용의 평균 개수는 학대받은 여성의 경우 5.55, 망명자의 경우 6.33이었다. 반면, 비교 집단의 위험 내용의 평균 개수는 1.25였다. 비록 위험 지표에 대한 더 많은 연구가 필요하지만, 비환자들은 하나 이상의 위험 내용에 반응을 하는 경우가 드문 데 반해 외상을 당한 사람들은 4~5배나 많이 나타난다.

비록 위험 지표와 편집성 성격과의 관계를 조사한 연구는 없었지만, 위험 지표는 편집성 성격 특질을 지닌 사람들에 잠재적으로 유용한 지표일 수 있다.
 

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간헐적 폭발장애(Intermittent Explosive Disorder) 진단기준

 

로샤가설들 – 편집성 성격장애

편집성 성격장애 환자들의 로샤 반응들은 스트레스와 방어 기능의 실패 수준에 따라 매우 다양하겠지만(방어적인 자료 vs. 방어적이지 않은 자료는 낮은 R(총 반응 수) vs 높은 R, L> 1.0 vs. L<.99로 포착될 수 있을 것이다), 상대적으로 변하지 않는 로샤 반응의 몇 가지 기본적 특징들이 있다.

로샤에 대한 피검자의 접근 방식은 세상에 대한 접근방식과 분명 닮아 있다.


우선 과잉경계적 기민성은 자극에 대한 과포괄적인(overincorporative) 접근에서 드러날 것이다(zd> + 1).

자극 장을 탐색하는 데 소비되는 노력 때문에 보통의 자료보다는 D나 Dd 반응이 더 많을 것이다. 또한 피검자는 궁지에 빠져 있다는 느낌을 막기 위해 고군분투할 것이며, 이에 자신의 생각이나 감정을 잘 드러내지 않을 것이다(L> 1,0), 이것과 일관적으로 음영 반응의 수가 적거나 없을 것이다.

평범반응은 정상 범위 안에 들어올 것이지만, 오지각하거나 지각을 개인화하는 경향 때문에 평범반응이 아닌 반응들의 형태질은 좋지 않을 것이다.

피검자는 평범하고 상상력이 없는 지각을 통해 개성이 없고 일반적인 반응들을 하려고 노력하지만, 가끔 일부 카드에서는 피검자의 갈등 문제가 드러날 것이다.

즉, 그것은 위험에 관련된 연상을 촉발할 것이며, 위협과 관련된 개인 특유적인 반응들을 유발할 것이다.

통제가 약해질 때 색깔이나 음영 점수들 그리고 특수점수들이 나타난 것이며, "위험 내용이 평범한 자료보다 더 많이 나타날 것이다. 하지만 매우 오랫동안 편집중적 성향을 보였던 사람은 위험의 요소들이 상징화되고 위장되어 나타날 수 있다.


세상을 적대적으로 지각하기 때문에 AG 반응이 상승되어 있을 것이며, 경제적이고 방어적인 태도는 더 많은 개인화 반응(PER)으로 나타날 수 있다.

HVI 또한 상승되어 있을 것이지만, 재질반응이 존재하면서 HVI의 다른 변인들이 상승되어서 HV1에 해당되지 않을 수도 있다. 특히 거리감 있는 대인관계로 둘러싸인 경우 그럴 수 있다. 마지막으로 편집증적인 사람의 위조적인 방어성과 강한 자기 초점적 특성 때문에 반사반응을 하나 이상 포함할 수도 있다.
 
 

출처 : 성격장애 로샤평가/Steven K. Huprich 편저/ 신민섭. 우충완. 최현정 편역/ 학지사

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