조현병의 임상적 증상

 

조현병의 임상적 증상

 

A. 정동의 장애

조현병에서의 정동장애의 특징은, 감정 표현의 깊이가 결여되어 있다는 점이며 부적합한 감정표현이다. 이와 같은 감정 장애는 병의 증세가 가족의 눈에 띄기 훨씬 전부터 있으며, 특별한 외부적인 사건이나 개인적인 증상이 이런 증세에 선행하는 수도 있고 없는 수도 있다. 환자는 점차 무엇을 다양하게 느끼고 감정을 적절하게 조절하는 능력을 잃으며, 결국 정서의 불화를 보이면서 모든 일에 관심을 잃는다.

 

자신의 얼굴, 옷차림, 식사, 불편, 주변의 사건, 미래, 친족의 죽음에 무관심하며 이에 대하여 전혀 감정반응을 표시하지 않아 감정부지의 인상을 준다. 감정표현의 부조화는 주로 기분과 생각사이가 유리되어 일치하지 않는 경우인데, 가까운 친지의 죽음을 말하면서 킬킬거리고 웃는 경우 것 같은 것이다.

 

바보스런 미소 , 킬킬댐 등이 관찰된다. 이와 같은 정서의 단절, 감정의 깊이의 결여는 건강인에게 거북한 느낌을 주어 환자와 서로 공감하여 정서적인 연결을 할 수 없게 되고, 환자의 부자연스러운 감정표현 때문에 환자의 기분이 대담자에게 전달되지 않게 된다. 즉 정서의 연결점이 없다. 이 점이 우울증이나 조증 같은 정동장애환자의 정서 상태와 다른 점이다.

B. 사고의 장애

조현병 환자는 자기 자신의 논리와 법칙에 따라서 생각한다. 그의 사고과정 즉 연상은 통상적인 논리적 연결을 잃거나 토막토막으로 단절된다. 이와 같은 연상 작용의 해이가 심해지면 환자의 말은 뒤죽박죽이 되어 말하고자 하는 논리적 목표가 무엇인지 알 수 없게 되며 게다가 기이한 표현이 섞일 때 그 언어는 더욱 난해한 것이 된다.

 

조현병 환자의 난해한 언어 표현 속에서 뜻을 발견할 수 있는 경우가 있다는 사실과 언어표현이 난해하다고 모두 정신 분열증의 증후가 되는 것이 아니라는 사실에 유의할 필요가 있다. 사고의 통합이 결여되어 있음을 환자가 알게 될 때 환자는 자기의 생각을 누가 갑자기 빼앗아 갔다고 설명한다. 생각의 흐름이 막히는 경우는 다른 상태에서도 볼 수 있는 현상이나 연상 작용이 무의식적인 괴로운 내용을 자극할 때 일어난다.

 

여러 생각들이 걷잡을 수 없이 지나가는 경우도 있다. 환자는 누가 생각을 자기의 머리 속에 집어넣는다던지, 혹은 생각이 빠져나가 남에게 널리 퍼져 신문‧라디오‧텔레비젼에 보도된다고 호소하며 이것은 관계망상으로 발전된다. 작어증, 단어나 문장의 공허한 반복, 언어표현을 기묘하게 꾸미거나 지나치게 지적인 인상을 주려는 문장 구성도 정신 분열증에서 발견되는 증상이다. 이러한 언어 속에서는 무감각의 내용의 응축을 볼 수도 있다. 조현병 초기에 간혹 조증에서 보는 사고의 비약이나 강박적 사고가 나타나는 경우가 있음을 유의할 점이다.

C. 지각의 장애

환자의 망상적 지분, 망상관념, 그 밖의 요인으로 말미암아 환자는 세계를 다양하게 왜곡하며 지각한다. 어떤 대상, 인물의 크기, 명암, 소리의 강도가 이상하게 커지거나 작아지고 또한 뚜렷했다가 흐려지는 각종 지각이 일어날 수 있다. 착각으로서는 환청이 제일 심하나 환상도 결코 드물지 않다.

 

환청은 주로 말소리로서, 슈나이더는 다른 사람들이 서로 이야기를 주고받는 소리, 자기의 행동에 일일이 간섭하는 소리를 특히 정신 분열증의 1급 증상으로 삼고 나머지증상은 2급 증상에 포함시켰다. 환청의 내용은 대개 불쾌한 내용이어서 감히 입 밖에 담지 못할 욕설, 비웃는 내용들이 흔하나 충고, 위로 , 권유 등의 내용도 있고, 환자는 처음에 이러한 환청에 당황하고 공포에 질리게 되나 이 현상을 설명하기 위하여 종속망상으로 피해망상, 또는 종교적 망상을 발전시키고, 이런 망상은 또한 환각에서 그 자료를 얻는다.

 

만성조현병에서는 환각의 내용이 덜 부정적이고 환자도 환각에 무관심해진다고 하나, 대체로 환자는 환각에 비상한 관심을 가지며, 두려우면서도 여기에 호기심을 가지고 매달리며, 그것이 자신의 내부의 생각이나 희구라는 점을 전혀 생각지 않고 밖에서 누군가가 보내는 소리거나 실제로 이웃집 사람이나 아는 사람이 들려준 말이라고 믿으면서, 환청과 말을 주고받거나 울거나 화를 내고 혹은 환청의 명령대로 자신의 몸을 해치거나 다른 사람에게 가해를 한다. 중얼거림, 바보스런 웃음, 갑작스런 공격이 있을 때는 이 환청의 영향 여부를 고려해야 한다.

 

환각은 환자의 마음이 외계로 투사된 것이다. 죄책감, 욕망, 도덕심, 증오감, 사랑 , 공포감, 영웅심, 등 모든 감정 콤플렉스가 환각의 내용이 될 수 있다. 환자는 그와의 관계를 외부세계대신 환각세계에 몰두하며, 환각은 이런 새로운 적응양식을 매개하는 수단이 된다. 정신 분열증환자의 특유한 환각과 비슷한 체험은, 사고환청으로서 생각하고 있는 것이 큰소리로 머릿속에서 혹은 밖에서 들리는 체험이다. 이것은 슈나이더에서 1급 증상의 하나로 간주되어 있다.

D. 의욕 및 행동장애

환자가 나타내는 이상한 행동은 전술한 모든 정신기능의 장애를 바탕으로 이루어지며, 또한 의욕의 장애와 관련하여 나타나게 된다. 블로일러가 정신 분열증의 4기본증상의 하나로 간주한 양가성은 서로 대립되는 정서가 대립되는 사고가 하나의 대상에서 동시에 느껴지거나 똑같은 가치를 지닌 개념이 되어 버리는 경우와, 음식을 먹고자 하는 마음과 먹지 않고자 하는 의지가 동시에 있는 의지의 양가성이 있어 반드시 의욕장애의 부문에 국한되는 개념은 아니다.

 

본래 이런 대립된 양극적인 관념이나 무의식의 근원적인 양가성에 뿌리박고 있는 것이라 생각되고, 정상인의 의식생활에서는 대상의 하나가 억제되어 행동에 방향성을 갖추는데 비해서, 조현병에서는 정도가 심각하여 양극 사이에서 어느 하나를 취하거나 어떤 종합된 결단을 못 내리고 서로 모순된 행동상의 급격한 변화가 나타난다.

 

의지와 의욕이 약화된 것과는 반대로 그것이 고집스러우리만큼 강하고 굽히지 않는 것도 조현병의 의욕장애의 특징이다. 그 대표적인 것이 거부증이다. 거부증은 반드시 그의 행동의 전체를 언제나 침해하는 것이 아니라 대상인물에 따라 선택적으로 일어나는 수도 있다.

 

의지의 억제가사고의 경우와 마찬가지로 생길 수 있어 환자가 무엇을 하고자 할 때 이를 막는 반대되는 행동이 일어난다. 환자는 자기의 의지가 자유롭지 못하다고 느끼고 다른 힘이 자기의 행동에 영향을 주고 침해하고 있다고 호소한다. 신장성 혼수에서는 일체주위의 자극에 반응하지 않으며 동통에 대해서도 무감각한 듯이 보인다.

 

행동장애의 또 하나로 언어, 걸음걸이, 필적, 그림, 옷차림 등 여러 부문에서 일어나 상당시간 거북스럽고 이상한 자세를 하고 서 있는 환자도 있고 입술을 삐죽이 내밀고 씰룩거리는 것, 얼굴 찡그림, 입속에 바람을 넣어 불리는 행위 등 여러 가지가 있다. 상동적 행동으로는 똑같은 동작을 계속 되풀이하거나 같은 질문, 같은 대답, 같은 구절의 되풀이를 계속한다. 이러한 조현병의 행동장애는 바보스럽고 괴이하게 보이고 이를 신경학적 견지에서 해석하려는 시도도 있으나, 다른 한편 이것은 그들 나름의 사고전달방식이라고도 할 수 있으며 다른 사람들이 쉽게 이해하기 힘든 상징적 의미가 숨겨진 것이라 불수도 있다.

 

E. 의식장애

조현병에서는 의식장애가 없거나 적은 것이 사실이다. 시간감각은 여러 가지로 침해를 입고 있는 것 같다. 조현병환자는 인격통합의 결여 때문에 바보처럼 보이고 학교성적이 떨어지곤 하지만, 환자는 결코 근본적인 지능 장애를 가지고 있는 것은 아니다.

 

◆ 조현병의 유형

A. 해체형(disorganized type)

심하게 지리멸렬된 사고와 정동의 부조화가 주병상이며 성격의 황폐화가 심하게 오는 것이 특징이다. 초기 청소년기에 서서히 발병한다. 발병 초에는 주의집중이 잘 안된다고 하며 학교성적이 떨어지는데 환자는 이와 같은 원인을 과로나 신체장애라고 하며 학교를 바꾸거나 &호르몬&에 이상이 있나 검사해 보기를 원한다. 주로 대중잡지에서 읽은 지식을 토대로, 예컨대 수은이나 월경이 미치는 나쁜 영향이나 암, 결핵, 정신병과 같은 심한 질환이 아닌가 하는 등의 건강에 대한 걱정들을 한다.

이 밖에도 사춘기에서 정상적으로 볼 수 있는 모든 신체적 정신적 문제가 증상의 근원이 될 수 있다. 사고는 산만하고 꿈꾸듯 하며 사이비 철학이나 과학에 관심이 많고 인간의 근본적인 문제를 해결한다고 괴이한 이론을 펴나 뜻을 종잡을 수가 없다. 미래에 대한 계획이 없고 생활이 무질서하고 가치관도 상실되어 감정과 본능이 행동을 지배하여 급격한 성적인 흥분상태에서 심한 수음을 하거나 아무에게나 기대서 성적인 욕망을 거침없이 발한다.

망상은 그 내용이 빨리 변하고 단편적이고 일시적이며 괴상한 것이 특징이다. 환자는 머리에 누가 생각을 집어넣는다거나, 빼앗아 간다거나 널리 퍼진다는 등의 호소를 하지만 미세한 피동망상이 심하게 있다 하더라도 환자의 사고가 와해되고 두서가 없기 때문에 알기가 어렵다. 많은 환자들에서 오랫동안 환각이 나타나지 않는 경우도 있으나 병이 진행되면 거의 다 나타난다.

 

대개 사고장애와 밀접한 관계를 가지고 나타나며 만성이 되면 사랑, 돈벌이, 그 밖의 성공을 알려주거나 약속하는 즐겁고 아첨하는 목소리에 완전히 몰두하게 된다. 가끔 우울하게 보이는 경우도 있으나 전형적인 예에서는 바보스럽게 기분이 좋아져 있는 것을 더 많이 보며 주위상황과 어울리지 않는 웃음을 터뜨리는 것이 이 병의 특징 중의 하나이다.

초기에는 정동반응이 아주 부적절하고 예측할 수 없으며 화를 내거나 폭력을 행사하는 등의 원색적 정동을 보이지만 나중에는 마음이 빈 것처럼 조용해지기도 한다. 행동은 의욕을 잃고 꿈속에 빠져 있는 것 같고 위축되고 자폐적이며 매너리즘이나 얼굴 찡그림을 가끔 본다. 말기에 가면 대소변을 가리지 않고 무질서하게 먹으며 개인위생을 돌보지 않아 지저분하며 어린애 같은 심한 퇴행증상을 보인다.

블로일러(M. Bleuler)는, 해체형은 오늘날 그 개념이 많이 달라져 망상형, 단순형, 긴장형에 특징적이 아닌 모든 증상을 모은 것 같고, 대개 사춘기 직후 발병하기는 하지만 발병연령과는 관계가 없다고 하였다.

 

B. 긴장형(catatonic type)

긴장형의 특징적인 양상은 심한 정신운동의 장애라고 할 수 있다. 혼미상태와 흥분상태가 교대로 나타나는 경우도 있으나 대개 한 번에 어느 한 가지 상태만 나타나는 경우가 많다. 혼미상태가 대부분이고 흥분과 혼미 양쪽 다 있는 경우는 30%, 주로 흥분만 있는 경우는 25%이다. 가장 흔히 발병하는 연령은 15-25세이다.

가장 흔한 긴장증상은 혼미로 일시적인 운동의 중단에서부터 굳은 자세로 꼼짝하지 않는 것까지 그 정도가 다양하다. 처음에는 어떤 활동이 짧은 시간 멈추기 때문에 환자가 멍청한 것처럼 보이다가 곧 전반적인 부동 상태가 되어 전혀 자극에 반응이 없는 상태가 된다. 이 동안에 여러 가지 긴장증상이 나타난다.

 

그 가운데 하나가 거절증이다. 이는 식사를 거부하거나 대소변을 옷에 싸거나 세수, 옷 갈아입기, 자리에서 일어나기 등을 완강히 회피하는 것으로 나타난다. 강직도 나타나는데 정신 분열증에서는 강직이 수일 동안 지속되는 경우는 적다. 어떤 환자의 경우 질문자가 물을 때는 입을 봉하고 있다가 돌아서서 가려고 하면 대답하는 예도 있고 침대에서 위험하고 불편한 위치에 누워 있어서 바로 뉘려고 하면 완강히 거절하며 똑같은 위치를 고수하는 예도 있다. 이런 자세를 취하는 병세는 일반적으로 상당히 진행된 환자에서 보지만 그 전에도 가볍게 나타나는 수가 있다.

자동 복종증(automatic obedience)이 거절증과 같이 오거나 교대로 오기도 하며 반향언어, 반향동작도 보인다. 자세의 상동증을 보이고 환자에서 나중에 물어보면 십자가에 예수가 못 박히는 것을 상징하고 있었다는 등 그 나름의 의미가 있다.

 

운동에 있어서의 상동증은 대단히 다양하여 단순한 운동에서부터 상징적 성격을 띤 복잡한 운동항진까지 모두 가능하다. 어떤 환자에서는 머리나 팔을 규칙적으로 흔들거나 아무것이든 꽉 잡는 등의 운동증상을 본다. 얼굴을 찌푸리거나 남의 행동이나 얼굴표정을 흉내 내기도 한다. 긴장성 혼미시의 부동자세는 심한 양가감정에 대한 해결책으로 수행되는 경우가 있다.

 

상동증은 앞으로 어날 전반적인 운동항진을 미리 경고하는 징조일 수 있지만 전반적인 운동성흥분 뒤에 남는 증세인 경우가 더 흔하다. 운동항진은 혼미에 앞서거나 뒤따르기도 한다. 환자는 쉬지 않고 안절부절 하며 흥분해 있고, 심한 경우 전혀 수면을 취하지 않는데 이 때 환자가 식사까지 거부하면 사망하게 된다.

일반적으로 긴장증상, 혼미와 흥분 모두 유체회로 운동장애처럼 수면 중에는 사라진다. 과거에 급성 섬망이라 하던 급격한 난폭한 흥분발작이 전혀 예고 없이 일어나는 수도 있다. 이것은 때로 신체적인 불쾌감을 잠깐 겪은 뒤에 나타나는 수도 있는데 이때의 발작은 간질성 광란을 제외하고는 정신질환의 어떤 상태보다도 그 정도가 심하다. 소리 지르고 때리고 물어뜯고 손에 닿는 모든 것을 파괴하며 이리저리 뛰어다니고 누구와도 싸우고 밤낮없이 돌아다닌다.

 

이런 환자를 말로 달래기란 불가능하다. 다량의 정온제를 투여하여 비로소 물을 마시게 하거나 약간의 음식을 먹도록 설득할 수 있을 만큼 진정된다. 이런 발작은 환각이나 망상에 그 원인이 있는 수도 있다. 암송증. 조어증 및 말비빔과 같은 언어장애도 보인다.

 

C. 망상형(paranoid type)

조현병의 기본증상을 가졌으면서 특히 망상이 두드러지게 나타나는 아형이다. 망상은 주로 관계망상 그 밖의 각종 피해망상이 흔하나 과대망상도 드물지 않고 건강 염려성 망상, 각종 우려망상, 애정망상도 보인다. 망상은 환각 특히 공격적인 내용의 환청을 동반하는 경우가 많으며, 이는 망상적인 기분에 사로잡힌 환자가 자신의 이상한 체험을 설명하려는 시도로 간주되기도 한다.

투사(projection)의 기제를 가장 많이 사용하는 형으로 알려져 있는데, 대개 현실적인 상황과 관련성이 없는 엉뚱한 근거에서 관계망상이나 그 밖의 피해망상을 발전시키지만, 때로는 그럴싸한 동기를 발견할 수도 있어 전문가가 아닌 가족들은 그것이 망상이라고 판단하지 못하는 경우도 있다.

 

망상형 정신 분열증의 망상내용은 망상증에서처럼 체계화되어 있지 않고 합리성이 결여되어 있으나 자신의 망상관념을 숨기거나 망상내용을 건전한 인격에서 격리하는 능력을 가진 경우도 있고 감정의 부조화가 적기 때문에 제법 인간적인 따뜻한 감정도 표현할 수 있는 측면이 보존되어 있는 수가 많다.

 

망상형을 정신 분열증이 아닌 망상정신병에 분류하는 시도가 있는 것은 이 때문이다. 그러나 그러한 망상형에서도 마찰, 환각, 피동경험 그 밖의 정신병 특유의 인격의 통합 상실의 증상을 보이게 되므로 정신 분열증의 진단을 내리는데 그리 큰 문제는 없다. 다만 망상형 정신 분열증과 망상증이 별개의 병인가, 정신 분열증에 망상형의 아형을 꼭 둘 필요가 있는가 하는 문제는 좀 더 검토를 요하는 과제이다.

Slater는 왜 다른 형과는 달리 유독 망상을 주 증상으로 하는 아형(subgroup)이 정신분열환자 가운데서 많이 발견되는가 하는 의문을 제기하고 그것은 망상형이 지능도 높고 인격의 발전이 상당히 진행되어, 이른바 체질적 저항력을 지닌 중년, 또는 그 이후에 발병하는 사실로 미루어 발병연령과 관계되는 것이 아닌가 추정하고 있다. 또한 그렇기 때문에 병의 경과가 만성화하고 인격의 파괴가 다른 형보다 적은 것이라고도 추측된다. 피해망상이 교육받은 현대인에서 특히 많다는 횡 문화 정신 의학적 연구결과도 이에 관련지을 수 있을 것이다.

망상형 환자의 병전성격이 의심이 많고 화를 내고 냉담하고 남과 어울리지 못하는 사람이라는 설도 있으나, 망상형에서는 망상적 성격이나 정신분열성 성격의 소유자는 그리 많지 않다고 하는 보고도 있으며, 성격의 변화는 원인이기보다 병의 결과일 것 이라는 주장이 있다.

망상형은 갑자기 공격을 해대거나 사람을 피하고 의심하며, 때로는 법적인 소송을 제기하겠다고 위협하기도 하고, 어떤 때는 세상이 깜짝 놀랄 발명을 했다고 느끼면서, 그 비밀이 새어나갈까 하여 경계하며, 괴상하고 비합리적인 세계구제의 망상에 사로잡히거나 자기를 사랑하는 연인이 하늘에서 신호를 보내고 있다는 생각에 황홀해지기도 한다. 모두 환자의 망상. 감정장애. 지각장애 등 내적인 변화를 토대로 표출되는 행동이다. 발병은 서서히 진행되는 수도 있고, 급격하게 발현되기도 하나 만성적인 경과를 취하게 된다.

 

D. 기타 혼합 또는 비정형 ( mixed or atypical type )

1. 조현병의 정동형

1933년 kasanin이 처음으로 이 용어를 사용한 이후 많은 임상가들은 망상, 환각 및 사고장애가 있으면서 동시에 기분이 앙양되었거나 우울한 환자, 다시 말하면 조현병의 증상과 정동장애의 증상이 혼합된 환자에게 이 진단을 붙이는 경향이 있다.

 

Procci(1976)는 이들이 예후가 양호하며 갑자기 시작하고 증상의 소실이 빨리 있으며 대개 병전상태로 회복되고, lithium에 어느 정도 반응하며 가족 중에는 일반보다 조현병의 발병률은 높지 않으나 정동장애의 발생빈도는 높다고 한다. Leonard는 이와 같은 환자를 순환성 정신병이라고 명명하고, 이는 정동장애도 조현병도 아닌 독자적인 내인성 정신병이라고 주장했다.

 

그는 이를 운동성 정신병, 혼동성 정신병, 불안-긴장성 정신병의 3가지 유형으로 나누었으나 증상이 서로 겹치는 부분이 많아 뚜렷이 구분되지는 않는다. 문제는 조현병의 경과 중 정동장애증상이 예외적이 아니라 거의 대부분에서 나타나며, 이와 반대로 조울증의 경과 중 Schineider의 1급 증상을 20-50%에서 볼 수 있으므로 아직까지 분열성 정감형 조현병이 정신 분열증이나 정동장애의 한 변형인지, 아니면 독자적인 질병학적 단위인지, 조현병과 정동장애간의 연속선상에 속하는 것인지 혹은 조현병과 정동장애 가족 사이의 유전적 혼합인지 확실치 않다.

 

2. 잠재형과 경계형

망상. 환각 또는 괴상한 행동을 보이지 않고 보인다 해도 극히 드물게 나타나는 경우로서, 상당 기간을 두고 보면 조현병 비슷한 증상이나 성격상의 장애가 보이는 경우를 말한다. 일찌기 블로일러는 전형적 증상은 없지만 흥분을 잘하고, 좀 괴상하며 변덕이 심하고 위축되어 있어서 가벼운 형태의 조현병을 앓고 있는 것으로 볼 수 있는 환자를 잠재형이라고 했다.

 

학자에 따라서는 필요 이상으로 정신 분열증의 개념을 확대했다고 비판했으나, 그가 갖고 있던 개념은 현재까지 남아서 후일 신경증적 조현병(Hoch, 1949), 경계선상태(Knight, 1953), 유사 정신 병질성 조현병(Dunaif, 1955), 정신 분열증적 성격(Bleuler, 1941), 퇴행조현병(Zieboorg, 1941)과 같은 많은 진단명이 만들어졌다.

 

이렇듯 이름은 서로 다르나, 의미하는 바는 서로 비슷하다. 이들 환자의 행동이나 증상이 얼핏 보기엔 정신 분열증 같지는 않으나 전형적인 조현병 증상의 형성에 관여하는 것과 같은 요인에 의하여 증상이 발생했다는 점이 공통점이다. 가장 특징적인 증상은 무엇에나 불안과 공포를 느끼는 이른바 범 불안과 범 공포이다.

그 밖에 성문제에 있어서의 광범위한 혼돈, 갖가지 신경증적 증상 및 심한 다가 감정 등이 있으며 때때로 뚜렷한 정신병적 증상을 보이기도 한다.

경계선이라는 용어는 사용하는 사람에 따라 조금씩 차이가 나기 때문에 한마디로 그 의미를 말하기는 어렵다. Knight는 경계선상태, Kernberg는 경계선인격구성, Grinker는 경계선증후군이라고 했다. Gunderson과 Singer는 여러 사람이 제시한 개념을 합성하여 경계선상의 환자에 대한 진단기준을 아래와 같이 제시하였다.

 

① 정서면에서 분노 우울 불안 및 무감동증이 있고,

② 행동에서는 사회적으로 잘 해 나가다 피상적이며 충동조절이 잘 안되고 정적인 문제가 있고,

③ 스트레스와 관련하여 단기간의 정신병의 에피소드가 있으나 일시적이며 완전히 회복되지만,

④ 이 때 관계 사고나 피조정사고와 같은 망상이 있을 때도 있고 의식장애를 보이기도 하며,

⑤ 심리 검사상 지능검사와 같은 구성적인 검사에서는 정상반응이나 Rorschach 검사 같은 투사 검사에서는 사고의 우회성과 같은 사고감정의 장애를 보이나, 일시적인 경우를 제외하고는 현실 판단 능력을 대개 보존하며,

⑥ 대인관계에 있어서 피상적이고 일시적인 것이 특징이지만 친절한 사람에게는 심한 의존성을 보인다.

 

3. 기 타

정신박약환자에서 가끔 비전형적인 정신 분열증의 양상을 볼 수 있는데 가장 특징적인 것은 사고내용의 빈곤이다. 그 밖에 유치하고 허튼 짓을 하거나 원시적이고 단조로운 심한 환각을 보이거나 상동증적 건강염려증을 보이는데, 정신박약에 정신분열병이 덧붙었다고 하여 이식정신분열병 이라고 부른다.

또 다른 형태로는, 환자가 주위환경과의 모든 관계를 상실하고 마치 꿈꾸는 사람처럼 행동하면서 다중화면환각을 보이는 경우가 있는데 이를 몽환상태라고 한다.

그 밖에 망상, 환각, 두미일관성의 상실, 연상의 해이 및 심한 행동장애와 같은 정신병적 증상을 갖고 있고 정신 분열증의 진단기준에 맞기는 하나 전형적인 유형으로 분류할 수 없는 경우가 특히 만성 환자에서 많은데, 이를 미분화형이라고 하여 과거에 정신분열병을 앓았던 사람이 현재에는 뚜렷한 증상은 없으나 아직 감정이 무디거나 부적절하며, 사회적으로 위축되어있고 행동이 약간 괴상하고 대화에 장애가 있는 등 병의 증후를 계속 보이는 경우는 잔재형 이라고 부른다.

 

◆ 조현병의 원인

A. 생물학적 원인

1. 유전

조현병의 유전적 측면에 관한 연구는 친족 간의 발병율 조사, 쌍생아연구, 양자연구가 있다.

① 조현병환자의 가족에서 정신 분열증의 발병빈도가 일반인구의 발병빈도보다 높다는 사실을 제시해 주고 있는데, 슬레이터는 환자와의 혈연관계가 가까울수록 발병 기대율이 높아짐을 지적하고 있다. 그러나 혈연관계가 없는 배우자와 이복형제에서도 일반 인구에서의 발병 기대율 보다 높고 서로 5년 이상 떨어져 생활한 1란성 쌍생아에서 함께 있던 일란성 쌍생아보다 기대율이 적은 것 등은 이 병의 환경적 요인을 암시하고 있다.

② 쌍생아연구에서는 일란성쌍생아에서의 일치율이 이란성 쌍생아의 일치율 보다 높게 나온다. 물론 환경적 요인을 완전히 제거하지 못한 비판을 받고 있으나, 정신 분열증의 유전성을 뒷받침해주고 있다.

③ 정신 분열증의 유전성을 보다 객관적으로 연구하기 위해 환경적 요인을 제거한 입양아연구 혹 양자연구가 있다.

케티(1975) 등은 양자의 양부모 및 양 가족과 혈연관계를 가진 친족에서의 정신병환 발병율과 그 병의 유형을 조사하였다. 그들은 각종 조현병으로 입원된 일이 있는 33명의 양자와 그 혈친 가족과 양 가족, 이에 상응하는 대조군, 양자의 혈친 친족 또는 양가족군 등 4군에서 진단 및 면접 평가상의 주관적 편견을 제거한 조건에서 면밀히 조사하였는데, 조현병 양자의 혈친 친족에서 유전적으로 환자와 관계없는 가족군보다 높은 조현병의 발병율을 보였다.

 

급성조현병의 경우는 환자의 혈연친족에서 2. 9%, 기타군의 0. 6%, 잠재성조현병은 기타군에서 1. 2%에 대하여 혈연친족에서 3. 5%, 그리고 불확실한 조현병에서는 기타군 2%에 대한 혈연친족에서 7. 5%의 결과를 얻었다. 대략 조현병환자와 유전적으로 관련되는 사람의 13. 9%에서 이상의 여러 조현병의 진단을 받았고, 환자의 양가족 에서는 2. 7%에 불과하였다. 이들의 연구는 조현병의 전달에 유전적 요인이 간여함을 지지하고 있다.

케티는 이러한 연구결과들에 비추어 조현병에서 유전적 요인이 중요한 역할을 한다는 것은 사실이나, 일란성 쌍생아에서도 50%의 불일치를 보이는 것으로 보아 환경적 요인의 작용을 배제할 수 없는데, 아마도 그것은 초기 모자관계, 가족 간의 상호관계, 사회적 영향, 또는 출생 중 외상, 아이의 식이, 성격, 기타 임신 중의 여러 가지 영향 등을 생각해 볼 수 있다고 하였다.

그런데 이상의 연구 결과들은 조현병이 단일병환이라는 결과를 유도하는 것은 아니라고 말하고, 조현병과 비슷한 증세로 시작하는 많은 병이 있는 것으로 미루어 조현병은 복합적인 원인과 상이한 유전적 전달방법을 가진 증후군일 가능성도 있으며, 서로 상이한 장애로 구성되면서도 결국 같은 방향으로 귀착되는 병이라는 것이 장차 밝혀지게 될지 모른다.

요컨대 정신 분열증의 병인으로 유전적 요인이 관여한다는 것은 사실이나 그것이 무엇인지 우리는 잘 모르고 있고 그것만으로는 병인을 충분히 설명할 수 없으며 환경적 요인 또한 이에 못지않게 관여하나 그것만으로도 병인의 설명이 충분하지 않다는 것이 유전학자들의 견해다.

 

2. 생화학적 및 생리학적 원인

1) 도파민(dopamine) 가설

향정신병약물이 도파민 수용기의 작용을 하리라는 추측을 증명할만한 연구가 보고 되었다. 또한 amphetamine, methylphenidate, L-dopa를 회복기 정신분열환자에게 투여하여 증세가 악화됨이 발견되었다. amphetamine의 과량투여로 인한 정신병은 거의 망상형조현병과 구별하기 어렵거니와, 이는 도파민의 그 뇌중 수용기 에서의 활성화에 의하여 생기는 것으로 알려졌다.

 

도파민 수용기를 차단하는 약물이 amphetamine 정신병의 증상을 완화하고, 조현병의 특징적인 증산에 효력을 발휘하는 것으로 보아 정신 분열증의 병인에서 도파민 시냅스의 활성과다가 결정적인 역할을 하는 것이 아닌가 하는 가설을 내놓게 된 것이다.

 

2) 에너지대사

뇌의 대사와 관련하여, 스트레스와 대응하여 반응하는데 필요한 에너지를 이용하는 능력이 조현병에서 결핍되어 있으며 이는 embden-meyerhof scheme에서의 대사결함 때문이라는 보고가 있다. 또한 조현병 환자에서 hypergly-caemia을 일으키는 요소가 있어 아마도 인슐린 antagonist이 존재하는 것이 아닌가 생각되고 있다.

 

3) 신경 뇌 분비 요인

조현병이 사춘기에 많이 발병하며 갱년기에 다시 한 번 더 높은 발병률을 보이고 비록 그 숫자는 작지만 2차 성징의 발달이 늦은 환자가 있기 때문에 내분비기관의 이상이 조현병과 관계가 있지 않을까 하여서 그에 대한 연구가 있었다.

 

3. 생리 해부학적 원인

슬레이터는 조직병리학적으로 조현병환자에서 뇌의 어떤 이상이 발견된 것은 사실이나 나타난 소견이 비 특이적이고 너무 미세하여 정신 분열증과 어떤 관련을 짓기는 어렵지만 조현병환자에서 자건신경계의 증상과 수면장애가 있는 것으로 보아 이와 같은 기능의 중추인 간뇌에 어떤 병변이 있는 것이 아닌가 하는 추측을 하고 있다.

최근에는 C-T scan으로 과거에 뇌 측실 확장이 있다는 야코비의 주장이 만성정신 분열증환자에게서 확인되는 등 조현병환자의 뇌에 이상이 없다는 일반적인 생각에 의문이 제기되고 있다. 조현병환자의 두피뇌파 소견은 알파운동이 낮다는 등의 비 특이적인 소견이 대부분이나 급성조현병환자에서 REM 수면박탈 후 정상인에서 볼 수 없는 REM rebound가 없다고 하며, auditory evoked response 의 amplitudes가 정상보다 낮고 크게 다양하여 예상과 달리 P3 파가 나타나지 않는다고 한다. 이밖에도 우발적 부정적 변동은 정상과 차이가 있다고 한다.

 

B. 심리학적, 사회문화적 원인

1. 심리학적 원인

환자의 정신내부의 갈등과 조현병의 장애와의 관계를 정신분석의 입장에서 여러 사람들이 언급하였다. 프로이드는 그의 성적퇴행에 관한 학설로 조현병환자 슈레버의 망상적 장애를 설명하였다. 프로이드는 슈레버가 스트레스에 대한 반응으로서 그의 아버지에 대한 어릴 적의 아직 잘 통합되지 못한 동성애적 애착장애로 퇴행을 하였으며 받아들이기 힘든 동성애의 위협을 잘 처리하기 위하여 이 충동을 무의식적으로 부정하였으며 이를 망상적인 사고체계에서 다른 사람에게 투사하고 있다고 설명하였다.

 

조현병환자에서의 자아기능의 약화는 대부분의 학자가 공통으로 주장하는 것으로 벨라크등은 그 기능을 세분하여 각 기능의 장애 및 예후와 관련지어 관찰하기도 하였다. 그러나 이러한 견해들은 조현병의 정신 병리를 설명하는 데는 어느 정도 타당할지 모르나 그 원인을 밝히기에는 부족한 것 같다.

 

2. 모자관계

설리반은 조현병환자는 유아기에 어머니의 불안을 물려받은 경우가 있음을 지적하였다. 그 하나로 어머니의 우울증으로 모성적 양육과정에 결함이 생긴다는 보고가 있다. 조현병환자의 모성의 성격에 대하여는 여러 가지 설명이 있는데, 어떤 이들은 그들이 공격적이며 거절적 지배적이고 보장감이 결여되어 있다고 했고 또는 공연히 법석대고 과잉보호하며 어린이와의 공동 관계를 영속시키려 하거나 또는 순교자 같은 역할로 아이를 구속하고 그가 그의 증오감을 직접 표시하는 것을 막는 어머니라는 견해가 있다.

 

성인 조현병자의 소아기 특징에 관한 연구는 이들이 지나치게 어머니에게 매달려 떨어지지 않으려 하는 무리, 외롭고 책에 골몰하고 공상을 즐기는 무리, 부끄러움을 모르고 버릇이 전혀 없는 무리, 지나치게 순종적이고 무엇이나 확실히 하는 무리등 다양한 성격을 가졌음을 제시하고 있는데 이들은 모두 타인과의 관계에서나 자기통솔 기능에서 편애를 보이고 공상에 의지하는 경향이 있다는 점에서 공통점을 지니고 있다. 모자관계의 장애가 어린이의 성격발전의 장애를 가져올 수도 있으나 이것이 반드시 조현병으로 발전한다는 확증은 아직 없다.

3. 가족 간의 상호관계와 의사소통의 장애

어머니나 아버지와 아이와의 관계뿐 아니라 가족 전체의 상호관계, 특히 의사소통의 장애가 분열증의 성인으로 중요하다는 설인데, 리쯔는 가족의 불합리성이 직접 아이들에게 관찰을 토대로 두 가지 형태의 가족 상호관계를 제시하였다. Marital skew으로써 가족의 감정생활이 한쪽 배우자에 의해서 지배되어 있는 경우인데, 지배적이고 증오에 찬 부인과 수동적이고 수동적인 남편으로 구성된 결혼관계이거나, 폭군적이고 자기애적인 남편과 겁이 많고 유순한 부인으로 구성되다.

 

어느 경우에나 약한 쪽이 다른 배우자의 증오감을 그쪽에서 좋아하는 아이에게 옮기는 역할을 한다. Maritar schismd에서는 두 배우자가 모두 서로 실망하여 서로 고립된 생활을 하며 아이에게만 의지하려고 하므로 가족이 두 패로 갈라지게 되고 아이는 자기가 편을 들지 않는 다른 쪽 부모에게 죄책감을 느끼게 된다. 요컨대 부모간의 숨겨진 불만, 억압된 부정적 감정 등이 아이의 독립된 성장을 막게 되는 것이라 볼 수 있다.

일찍이 베이트슨 등은 이중구속이라는 형태의 가족과계를 연구하였거니와 아이에게 내려지는 말과 행동이 모순된 의사전달 방법이 되풀이 될 때 아이는 갈등에서 벗어나지 못하고 마비, 분노, 불안, 절망에 잠기게 되며 분명한 의사소통, 사회적인 분별능력을 발전시키지 못하게 된다.

 

 

정신 분열증환자는 소아기에 이런 상황에 반복적으로 노출된다고 하였다. 그러나 &이중구속&의 의사전달은 반드시 정신 분열증환자의 가족에만 있는 것이 아니라 정상적으로 보이는 가족에서도 발견되므로 그것이 조현병환자의 가족에 특유한 것인지는 의문이고, 와인 역시 이중구속을 회피 할 수 없게 될 때 깊은 불안을 조성할 수는 있지만 오히려 그 개체의 창조적 열정을 촉진시킬 수 있으므로 이것이 정신 분열증에 기여하지 않을 수도 있다고 주장했다.

 

가족연구는 점차 면밀한 계획 아래 대조군을 설정하고, 보다 객관적인 평가방법으로 의사전달의 각종 측면을 더욱 명확하게 추구하는 방향으로 진행되고 있거니와, 정신 분열증의 사고장애가 반드시 병적인 것이 아니라 건강인의 무의식속에 선천적으로 내재하며 유아, 소년기나 종교, 예술창조 과정에 표현되고 신화적 사고, 원시적 심성, 융이 말하는 집단적 무의식과 그 구성요소인 원형의 표출이라고 본다면 이것을 후천적으로 획득되고 학습에 의해서 얻을 수 있는 행동장애라고 보기에는 그 설명근거에 무리가 있다.

 

무엇이 어떤 개체로 하여금 누구에게나 내재하는 비합리적 사고에 일방적으로 지배받게 하여 외부적 현실과 내적 현실의 구별을 불가능 하게 하는 것만으로는 그 해답을 구하기 어렵고 그 밖의 여러 가지 복합적인 조건이 함께 고려되지 않으면 안 될 것이다.

 

4. 사회문화적 원인

주로 사회계층이나 주거지와 조현병의 발생빈도와의 관계에 관한 것들이다. 여러 사람들이 조현병이 도시의 빈민가에 집중되어 있다는 사실을 발견하였다. 또한 홀링스 헤드와 레드니히, 미쉴러와 스코치, 그리고 코운은 다 같이 정신 분열증의 발생빈도가 가장 낮은 사회 경제 계층에서 가장 높다는 사실을 보고했다.

 

블로일러 역시 도시의 빈민가에서 조현병의 발생빈도가 높음을 발견하고 이것이 이 병의 원인 이기보다 결과라고 보았고, 페리스는 사회적 고립과 사회적 통합의 결여가 이 병의 중요한 원인적 요소라고 보는 등 의견이 일치하지 않는다. 특수한 가족관계, 위생상태의 불량, 경제적 박탈, 불충분한 교육, 범죄위생 등 가족 및 사회기능의 장애를 중요한 원인적인 스트레스로 들기도 하나, 빈민가에서도 건강한 아기가 정신 분열증에 걸리지 않고 자랄 수 있기 때문에 이렇게 단정할 수도 없다.

 

정신 분열증이 되는 사람은 그런 지역으로 이동해 간다는 설도 있으나 코운은 이에 반론을 제기하였고 미쉴러와 스코치 또한 사회이동이나 이민, 더 나아가 문화적인 차이, 문화변동과 정신 분열증의 발생빈도 사이의 상관관계를 발견하지 못했다.

잘 조정된 역학연구에서, 정신 분열증이 어느 사회에서나 같은 발생빈도를 보인다는 보고가 있으나, 도시화, 공업화, 이민 같은 문화적응과정 , 경제적 변동과 위기라는 문화변동이 이 병의 직접 원인이라고는 할 수 없을지 모르나, 이 병의 소인을 가진 사람에게 발병을 재촉하는 요인이 될 수 있을 거라는 점은 의심할 여지가 없다.

말즈버그는 미국 내의 인종과 종교집단에 따라 정신 분열증의 발생빈도가 다르다는 보고를 1950년대까지의 그의 역학연구에서 밝혔고 오데가드를 위시한 많은 사람들이 1960년대초까지의 연구에서, 한 문화권에서 다른 문화권으로 이동하는 것이 정신 분열증의 발생빈도에 큰 역할을 할 수 있음을 제시 하였고, 말즈버그등은 미국 뉴욕 주에 새로 이민 온 사람에서 이 병의 발병률이 높았음을 지적하고 있다.

 

레이톤도 급격한 사회변동이 사회적 불균형을 초래하고 가난 문화적 혼란, 가족의 싸움, 지리멸열 한 의사전달의 구성을 이루어 개인의 소외를 초래하고, 정신질환에 걸릴 나약성을 증가시킨다고 보았다. 머피는 정신 분열증의 발병빈도, 경과, 치료효과에 미치는 문화적 영향을 면밀히 검토하여 가족관계의 연구에서 주장된 정보처리과정의 결함은 그대로 적용되며 이런 결손이 한 사회에서 지속적으로 유지되어 집단성원에 부담을 주고 있는 사회에서는 정신 분열증의 발생빈도가 많을 수 있다. 

 

프랑스계 캐나다 도시에서 정신 분열증의 높은 이환빈도를 보인다는 사실과 모순 된 이중사고가 관습화된 남쪽 아일랜드의 농촌이 보다 문화적으로 혼합된 북쪽 아일랜드나 북아메리카 이민보다 월등하게 높은 빈도를 보인다는 사실을 들어 제시하고 있다. 또한 환자의 약물에 대한 반응의 문화적 차이로 미루어 보아, 문화는 뇌의 생리적 기전에도 영향을 줄 수 있음을 지적하고 문화에 대한 연구가 정신의학자들의 문화적 요소에 대한 무지함으로 제대로 실시되고 있지 못함을 지적하였다.

 

문화적 요인의 보다 철저한 연구가 정신 분열증에 기여하는 다른 측면의 요인을 밝히는데 중요한 것은 사실이나 시회의 이중사고에 대한 그의 가설은 인간의 합리적 사고를 정상적인 과정으로 본 서구 계몽주의의 전제에 입각한 것이므로 동양과 같이 비합리적 사고를 전통으로 삼는 문화권에서는 오히려 이런 사회관습에서 소외되고 합리적 사고를 강요할 때 부담을 줄 수 있는 경우도 있지 않을까 생각되어, 그대로 받아들이기 어려운 점이 있다.

 

큰 문화권뿐 아니라 지방문화, 병원이라는 소집단의 문화에 이르기까지 한국에서의 문화정신의학의 연구도 앞으로 더욱 활발해져야 할 것이며 여기에는 사회계층의 평가, 진단기준의 엄정, 또한 보다 철저한 병예 발견 등 정신 분열증의 사회문화적 요인을 밝히는데 필수적인 조사방법상의 개선이 무엇보다도 시급하다.

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