2. 수집광[(저장장애) Hoarding Disorder]증상과 치료

 

2. 수집광[(저장장애) Hoarding Disorder]증상과 치료

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3장 저장장애를 어떻게 치료할 것인가

- 저장장애를 겪고 있는 사람은 자신의 수집행동과 저장행동이 정상적인 범위를 넘어서서 병리적인 수준에 이르렀다는 사실을 거의 혹은 전혀 인식하지 못한다.


- 저장장애 평가도구

=> 저장증상 평정척도, 저장신념 실문지, 잡동사니 이미지 평정척도 등등. 이미지 평정척도가 가장 객관적임


심리치료의 시작

​- 수집광(저장장애)를 겪고 있는 사람의 동의 없이 물건을 버리는 것은 결코 효과적인 해결책이 아니다.

물건을 강제로 처분하면 처음에는 조금 깨끗해질 수 있을지 모르지만 잡동사니는 순식간에 다시 쌓여서 원상태로 복구된다.

1) 치료동기 고취

인지행동치료에서 주로 사용하는 손해-이득 분석은 저장장애가 제공하는 이득과 초래하는 손해를 객관적으로 대비시키는 치료기법이다.

심리치료자는 내담자와 함께 변화가 필요한 까닭과 변화가 불필요한 까닭을 구체적으로 열거한다.


2) 공감적 직면

수용전념치료와 심리도식치료에서는 치료동기를 고취시키고 변화의 필요성과 가능성을 인식시키기 위해서 공감적 직면을 시도한다. 고통에서 벗어나고 싶은 내담자의 심정을 공감적으로 헤아리면서, 고통에서 벗어나려고 시도할수록 더 강력한 고통에 사로잡히게 된다는 역설적 사실을 내담자가 직면할 수 있게 안내하는 것이다.

이것은 내담자가 수집행동과 저장행동을 반복하는 데는 나름대로 타당하고 합리적인 까닭이 있다는 점을 공감하면서, 그것이 의도하지 않은 결과와 건강하지못한 상태를 초래하고 있다는 점을 부드럽게 직면시키는 작업이다. 공감과 직면 사이에서 최적의 균형상태를 조율하는 것이 심리치료자의 능력이다.

아울러, 치료자는 부적응적인 수집행동 및 저장행동과 교환할 수 있는 적응적인 대안행동을 내담자에게 단계적으로 제시해야 한다.

 

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3) 변화의 가능성

심리치료자는 모든 변화는 직선이 아니라 나선의 형태로 일어난다는 점을 강조할 필요가 있다. 변화는 한꺼번에 일어나지 않는다.


4) 창조적 절망

수용전념치료에서 강조하는 심리치료의 출발점은 창조적 절망을 유도하는 것이다. 단순히 포기하고 작심하라는 뜻이 아니다. 창조적 절망은 지금까지 내담자가 구사해온 필사적인 통제전략이 전혀 유용하지 않았다는 사실을 절실하게 인정하고, 앞으로 동일한 통제전략을 동원하고 싶은 유혹이 다시 찾아올 때 의식적으로 저항하는 것이다.

자신이 회피하고 있는 부정적 감정과 추구하고 있는 긍정적 감정이 무엇인지 먼저 명확하게 알아차릴 필요가 있다.

수집행동과 저장행동을 통해서 기대했던 체험회피 시도가 초래하는 역설적 결과를 깨닫는 것이 절망이고, 자신은 과거와는 전혀 다른 새로운 반응을 선택할 수 있는 능력을 보유하고 있다는 사실을 깨닫는 것이 창조다.

심리적 고통은 '있어서 문제가 되는' 존재의 고통과 '없어서 문제가 되는' 부재의 고통으로 구분된다. 인간은 존재의 고통에서는 벗어날 수 없지만, 부재의 고통에서는 벗어날 수 있다.

수집광(저장장애)를 겪고 있는 사람은 존재의 고통(불안감, 상실감, 불완전감)을 회피하려고 애쓰다가 부재의 고통(잡동사니, 생활환경의 훼손, 가족관계의 단절)을 덧붙인다. 존재의 고통과 부재의 고통 중에서 무엇이 더 가혹한 고통이고 더 우해한 고통일까?

변화의 필요성을 일깨우기 위해서는 바로 내담자 자신이 존재의 고통에 부재의 고통을 덧붙이고 있다는 사실을 공감적으로 직면시켜야 한다. 존재의 고통을 수용하지 않으면 변화의 가능성은 희박하다. 인간은 존재의 고통에서 벗어날 수 없다.

그것이 인간의 기본적 조건이다. 그러나 부재의 고통에서는 얼마든지 벗어날 수 있다. 어리석게 스스로 덧붙이지만 않는다면 말이다. 이것이 창조적 절망의 본질이다.

 

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5) 인지행동치료

강박장애의 인지행동치료에서는 강박사고와 강박행동을 감소시키는 '노출 및 반응방지'기법을 집중적으로 활용하여 우수한 치료효과를 거두고 있다. 하지만 저장장애를 겪고 있는 사람에게 전통적인 노출 및 반응방지 기법을 적용했더니 별다른 효과가 나타나지 않았고, 중도탈락률도 상당히 높았다.

지침서에 따르면, 저장장애의 인지행동치료에는 약 26회기, 약 9-12개월 정도의 기간이 소요된다.



6) 단계별 치료원리 및 치료표적

① 대안행동 제안 : 저장행동을 대체할 대안행동을 수행하라고 제안한다.

 

수집행동과 저장행동에 몰두하는 대신에 일상 행동에 전념하도록 유도한다.

② 과거에 회피했던 행동 혹은 수행하지 못했던 행동에참여하도록한다.

③ 물건유입 방지 : 구매-획득 기록지 작성 -> 반복되는 자기감찰 -> 강박적 구매행동, 과도한 획득행동, 기회의 절도행동을 촉발시키는 사람, 상황, 장소, 감정 등을 세밀하게 확인할 수 있다.

담배를 끊으려는 사람은 자신이 어떤 상황에서 어떤 장소에서 누구와 함께 있을 때, 무엇을 하고 있을 때, 어떤 감정을 느낄 때 담배를 피우게 되는지 파악하는 훈련을 먼저 실시해야 하는 이치와 같다.

이렇게 얻은 자료는 재발방지를위한 개입에서도 요긴하게 활용할 수 있다. 내담자의 입장에서 '나도 모르게 이러고 있었구나'라는 통찰을 얻을 수 있는 기회다. 문제행동과 밀접한 관련이 있는 자동적 사고를 포착하는 작업이 치료적으로 유익하다.

구매-획득 기록지를 작성하는 과정에서 자동적 사고를 포착하면, 인지행동치료자는 그 생각의 타당성 및 유용성을 다각도로 평가하게 이끄는 치료적 질문을 던져서 현실검증을 시도한다.

'이 물건을 구매하면 당신이 간절하게 원하는 것을 정말로 얻을 수 있습니까?'

'이 물건을 보관할 마땅한 장소가 있습니까?'

'똑같은 혹은 비슷한 물건을 이미 가지고 있지 않나요?'

치료개입의 핵심목표는 물건의 구매와 획득이 일시적으로는 만족감을 제공하지만 장기적으로는 괴로움을 덧붙이는 역설적 결과를 초래할 것이라는 점을 인식하게 이끄는 것이다.

=> 충동과 유혹에 저항하는 질문을 치료시간에 함께 만들어서 대처카드에 기록하여 휴대하고 다니게 한다.

④ 처분하기 격려 : 내담자가 스스로 처분할 물건과 보관할 물건을 구분하게 하는 절차가 중요하다.

잡동사니를 순조롭게 처분하려면 내담자가 물건에 강박적으로 집착하는 독특한 이유를 밝히는 작업을 먼저 진행해야 한다. 하향 화살표 기법을 활용하면 의사결정에 필요한 결정적인 단서를 발견할 수 있다. 최종적인 의사결정은 여전히 내담자의 몫이다.

심리치료자는 절대로 특정한 선택을 강요하지 말아야 한다. 그리고 만약 내담자가 비디오테이프를 보관하겠다고 결정하더라도, 그것을 '성공한' 의사결정으로 간주하고 인정해야 한다. 잡동사지는 분류하고 처분하는 작업은 한 번에 한 구역씩 단계적으로 진행하는 것이 바람직하다.

이때 치료자의 임무는 '나중에 사용할 건가요?''

'버리지 않을 거라면 어디로 옮기겠어요?'

'똑같은 물건이 있지 않나요?'와 같이 계속해서

질문하는 것이다.


7) 사례개념화

- 심리치료자는 강박적인 수집과 저장이라는 표면적증상의 이면기제를 반드시 밝혀야 한다.

- 표면적인 문제를 해결하기 위해서는 내담자가 두려워서 회피하고 있는 근본적인 고통을 직시하는 것이 필요하다.

- 심리치료자는 '내담자는 무엇을 두려워하는가?'

 - 내담자는 두려울 때 어떻게 하는가?'라는 질문을 스스로에게 던져야 한다.



8) 거리두기

- 자신의 생각을 맹목적으로 믿는 데서 벗어나 그것을 하나의 가설로 간주하고 평가하는 거리두기가 필요하다.

예컨대, 내담자가 존경하는 사람 혹은 좋아하는 사람을 떠올리게 하고, 그 사람은 특정한 물건에 어떤 의미를 부여할 것 같은지 질문할 수 있다.

- 당신이 존경하는 예수님이라면, 이 물건을 어떻게 처분할 것 같습니까?

- '당신의 자녀가 잡동사니 때문에 고통을 겪고 있다면, 어머니로서 당신은 뭐라고 조언할 것 같습니까?'와 같은 질문을 반복.


이중기준 기법
이렇게 자신에게 적용하는 기준과 타인에게 적용하는 기준이 서로 다르다는 점을 자각하도록 안내하는 기법은 치료적으로 상당히 유익하다.

- 인지행동치료의 목표는 내담자의 잘못된 생각과 왜곡된 믿음을 완전히 수정하는 것이 아니라, 내담자가 자신의 생각과 믿음을 진실이 아니라 가설로 여길 수 있도록 반복적으로 질문하고 체계적으로 안내하는 것이다.
심리치료자는 내담자가 자신의 생각과 믿음에서 탈융합하여 그것의 타당성과 유용성을 평가하도록 유도할 수 있다.

심리도식 : 내담자의 삶에 뿌리 깊게 박혀있는 패턴이고, 자신과 타인과 세상을 바라보는 개념적 틀이며, 심리도식은 어린 시절의 유해한 경험으로 인해서 형성된다.



9) 심리치료의 종결

- 노출 및 반응방지 : 저장장애의 경우, 노출의 초점은 내담자가 필사적으로 회피하고 있는 부정적 정서를 충분히 체험하는 데 맞춰진다. 심리치료자는 내담자가 가장 꺼리는 행동인 물건을 분류하고 처분하는 작업에 전념하도록 이끌어야 한다.

- 수용 : 노출은 수용이다. 수용은 고통스러운 경험에 온전히 접촉하는 것이다.

이때 존재의 고통은 내담자가 충분히 감내할 수 있는 성질의 것이다.

저장장애 심리치료의 궁극적인 목표는 고통의 감소가 아니라 심리적 유연성 회복, 즉 자유의 체험이다. 부담스러워서 회피하고 있는 분류작업과 처분작업에 반복적으로 내담자를 노출시킨다.

분류행동과 처분행동에 전념하는 과정에서 내담자가 경험하는 주관적 고통이 점진적으로 감소된다. 여기서 주의할 점은 내담자의 고통을 충분히 헤아리지 않으면서 물건의 처분만을 강조하면 치료효과가 저하될 뿐만 아니라 심각한 저항이 유발된다는 것이다.

- 행동실험 ; 노출훈련을 반복하는 과정에서 수집행동과 저장행동을 중단하더라도 자신이 우려하는 파국적인 결과가 발생하지 않는다는 사실을 체험적으로 깨닫게 된다.

예컨대, 심리치료자가 내담자에게 카드를 보내고, 그것을 읽어보고 바로 버리라고 요청한다. 그리고 '카드를 버렸을 때 실제로 어떤 일이 벌어지는지 함께 확인해 봅시다'라고 행동실험을 제안할 수 있다.

또다른 행동실험의 예로 내담자가 오랫동안 버리지 못하고 모아둔 우편물 상자를 치료실에 가지고 오게 한다. 내담자는 심리치료자와 함께 보관할 우편물과 처분할 우편물을 분류한다. 아울러, 우편물의 분류와 처분을 방해하는 내담자의 자동적 사고와 인지적 오류를 탐색하고, 우편물을 분류하고 처분하는 과정에서 내담자가 경험하는 부정적 정서에 주의를 기울인다.

=> 심리치료자는 '정말로 그런 일이 벌어지는지 확인해 봅시다.

실제로 어떤 일이 벌어지는지 실험해봅시다'라고 행동실험을 제안함으로써 내담자가 불확실한 결과를 과도하게 부풀려서 두려워하고 있다는 사실을 체험적으로 반증할 수 있는 기회를 제공한다.

행동실험은 불확실성을 감내하는 훈련이다.


- 반응방지 : 저장장애의 경우, 반응방지의 초점은 내담자가 반복하고 있는 지나친 수집행동을 단계적으로 중단하는 데 맞춰진다. 반응방지 훈련의 한 방법으로 '쇼핑 없는 여행' 혹은 '줍지 않는 외출'을 제안할 수 있다. 내담자가 쇼핑 없는 여행 혹은 줍지 않는 외출을 더 많이 시도할수록 물건을 구매하고 싶은 유혹과 획득하고 싶은 충동은 더 빠르게 감소된다.


- 재발방지 : 저장장애 심리치료의 난제는 재발이다.

심리치료를 마친 뒤에도 꾸준히 구매-획득 기록지를 작성하고 자기감찰을 지속하도록 권유하는 것이 바람직하다.

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