경계선성격장애 (Borderline Personality Disorder)의 로샤평가

 

 

 

경계선성격장애의 로샤평가

(Borderline Personality Disorder)

 

경계선 성격장애 사례: B 씨(F/19)

 

B 씨는 고등학교 때부터 자주 우울했고, 폭식과 구토등의 섭식 문제도 함께 가지고 있었으며, 대학에 입학한 후 감정 기복까지 심해졌고, 상당한 외로움과 공허감을 느끼면서 몇 개월 전에는 두 차례 손목을 그어 자살을 시도하였다. 이에 가족들의 권유로 병원에 입원하게 되었다.

예쁜 얼굴에 긴 머리를 늘어뜨린 B 씨는 심리평가를 받고 있을 때 턱에 손을 괴고 새침한 표정으로 다른 곳을 쳐다볼 때가 많았다. 지겨운지 하품을 하기도 하며 때로는 손톱을 물어 뜯기도 하였다.

검사를 위해 병실을 찾아갈 때마다 시간을 미루고 싶다는 요구를 했으며, 약속한 시간에도 잠을 자거나 외출하기 일쑤였다. 하지만 자신의 이야기를 할 때는 자신의 심경에 대해 이야기하면서 눈물을 계속 홀리기도 했다.

평가 후반이 되어서 평가자가 잠시 자리를 비우자 지신을 혼자 남겨두고 가버렸다며 엉엉 울기도 했다. B 씨의 어머니는 B 씨가 아주 어릴 때부터 사업을 하느라 많이 바빴고, 아침에 집에서 나갈 때마다 떨어지기 싫어서 엉엉 울었다고 한다.

어렸을 때 일하는 할머니들이 B 씨를 키워 주셨는데, 정이 들만하면 할머니들이 바뀌어서 이별을 할 때마다 슬프게 울었던 기억도 있다.

초등학교 2학년 때는 유럽 여행을 갔었는데, 함께 다녔던 가이드 언니와 헤어질 때 너무 슬퍼서 계속 눈물을 흘렸던 기억도 있으며, 집에서 키우던 강아지를 알레르기 때문에 다른 집에 주려고 하는 아버지가 미워서 울었던 적도 있다.
 
B 씨는 자신이 누군가와 헤어질 때마다 헤어지기 싫은 마음에 늘 상처를 받아온 것 갈다고 하며, 결국에는 모두 자신의 곁을 떠날 것만 같다고 말했다.

중학교 때까지 공부를 잘했던 B 씨는 고등학교 때 성적이 떨어지기 시작했고, 부모님은 이에 대해 매우 실망하였다.

특히 아버지는 B 씨에게 실망하여 거의 말도 하지 않고 없는 사람처럼 대하는 등 사이가 매우 나빠졌다.

B 씨는 아버지에게 한 번도 힘들다는 얘기를 한 적이 없었지만, 만약 말하더라도 "그게 무슨 말이야? 그러면 나는 벌씨 죽었겠다."라고 말할 것만 같았다.

그러면서 집에서는 TV도 못 보게 했는데, 자신만 빼놓고 부모와 동생이 즐겁게 웃으면서 TV를 보던 상황이 매우 괴로웠고, 방문에 귀를 대고 밖에서 하는 얘기를 듣곤 했다. B 씨의 어머니는 친구처럼 가깝고 의지가 되는 존재이기는 했지만 다툰 적도 많았다.

어머니에게 힘든 것을 이야기하면, “웃는 게 좋아. 좀 웃고 밝게 살아"라면서 다그쳤고, 좀 더 길게 말하기라도 하면 또 왜왜왜." 하면서 지겨워했다고 한다. B 씨는 그냥 위로의 말 한마디만을 바랐는데 이런 어머니의 반응에 매우 서글폈다고 한다.

입을 준비하면서 스트레스를 심하게 받았고, 세상과 인간에 대한 회의와 우울감에 빠졌다. 자기 스스로에 대해서도 더 열심히 하지 못한다는 사실에 자괴감을 느끼면서 밥을 먹으면 체하기가 일쑤였고, 속이 불편하여 손을 넣어 토하기 시작했다.

그러면서 폭식과 구토 행동이 시작되었는데, 우울하지 않아도 무작정 폭식을 하고 살이 찔 것에 대한 걱정과 후회와 함께 토하는 것이 반복되었다.
 
대학에 진학한 후, 진구의 남자친구를 좋아하게 되어 잠깐 사권 적이 있었는데, 친구들 사이에 소문이 펴져서 그 남자뿐 아니라 모든 친구 관계가 끊어지는 일이 있었다. 어느 날 술을 마시고 난 후 갑자기 내가 왜 사나?라는 생각이 들면서 모든 게 힘들고 지친다는 생각이 들어 사는 게 귀찮고 싫어져서 커터칼로 손목을 여러 번 긋고 잠이 들었다.

상처가 깊지 않아서 저절로 아물기는 했지만, 그 후에도 가장 쉽고 편안하게 죽을 수 있는 방법이 무엇일까 계속해서 찾게 되었다고 한다.

그냥 누가 자신을 죽여줬으면 좋겠다는 생각이 들기도 했고, 허무하고 공허한 느낌이 강하게 들었다. 당시 가족들에게는 자신이 정을 주면 모두 자기를 떠난다는 생각이 든다면서 아무도 사랑할 수 없다는 말을 한 적이 있다고 한다.

이후에 B 씨는 다른 남자들에 대해서 좋은 마음이 생겨도 변하고 떠날 것 같아서 좋아하지 않으려고 했고, 외롭고 의지하고 싶으면 주변에 있는 아무 하고나 사귀다가 헤어지곤 했다.

남자들도 자신을 그냥 꼬셔 보려는 거라고 생각했고, 더 깊은 관계로 발전하는 것은 이후에 상처받을 것이 두려워서 꺼려졌다. 또한 자신이 누군가를 정말 좋아하는지에 대한 감정을 스스로도 모르겠고, 자신이 누구인지도 모르겠다는 생각이 들었다.

자신의 성격이 '관계'에 따라 달라지는 것 같아서 혼란스러웠으며, 친구들에 대해서도 집착하면서 "왜 나 빼놓고 너 회들끼리 만났어? 내가 좋아, 재가 좋아? 하고 물어보기 일쑤였으나, 지금은 그렇게 어울리는 것도 한때라는 생각이 든다고 한다.

대학 2학년 이후에는 더욱 우울해져서 밤에 잠을 이루기가 힘들었고, 새벽이 되어서야 잠이 들어 낮에까지 늦잠을 잤으며, 어느 여름에 제정신이 아닌 상태에서 충동적으로 스스로에게 해를 입히고 싶어서 손목을 긋는 일이 있었다고 한다.

입원하루 전에도 커피숍에 있으면서 갑자기 답답해져서 찻잔을 집어던지고 싶은 중동을 참기가 힘들었고, 내가 할 수 있는 건 아무것도 없다는 생각에 답답해졌다고 한다.

귀가하여 방에 있다가 힘들어서 혼자 울고 소리 지르고 모든 것이 귀찮고 외롭다는 생각만 들면서 손목을 긋는 거로는 죽지 않아, 목을 매야겠다는 생각이 들었다고 한다. 기운이 없어서 시도하지 못하고 부엌에서 잠이 들었다. 그리고 그다음 날 입원하게 되었다.
 
 

B 씨의 로샤내용

 
B 씨는 K-WAIS로 추정된 지능 지수가 93으로 보통 수준의 지능을 가지고 있었다. 특히 언어적 이해력과 표현력은 보통 상 수준으로 환자의 지적 잠재력을 말해 주었으나, 외부 자극에 대한 객관적이고 능동적인 정보처리 능력의 저하로 지적인 잠재력이 효율적으로 발휘되지 못하고 있었다.

즉, 로샤검사와 같은 투사적 검사에서 뿐만 아니라, 객관적이고 비교적 명확한 자극에 대해서도 내부의 갈등을 그대로 투사하면서 그대로 오류가 나타나는 경우가 빈번했으며, 이는 자신의 해결되지 않은 심리적 갈등 및 욕구들로 외부 자극을 오지각하 거나 오해석 할 가능성이 크다는 사실을 보여 준다.

이러한 경향은 낮은 람다값(L)으로도 알 수 있는데, B 씨는 자신의 경험에 대해 민감해져 있으며 몰두하고 있어 외부 자극들을 지나치게 자신의 경험과 관련지어 해석하고 있으며, 내적 갈등을 외부로 과도하게 투사하고 있었다.
 
 

불안정한 대인관계 및 자기 정체성

 

B 씨는 첫 반응에서부터 ‘신’과 ‘나쁜 사람’의 양립할 수 없는 개념을 한 반응에 쏟아낸다. 이후의 계속되는 반응 속에서도 대상의 좋은 것과 나쁜 것을 동시에 보고하고 있다.

이는 B 씨의 자아가 세상이나 자기 자신의 좋은 부분(good part)과 나쁜 부분(bad part)을 통합하지 못하고 있으며, 표상이 분열(spliting) 되어 있다는 사실을 시사한다.

즉, 환자의 자기 및 대상표상은 불안정하면서도 급격하게 변할 수 있으며, 자기 자신이나 타인에 대해 극단적인 이상화와 평가절하를 반복적으로 나타낼 수 있다고 예상할 수 있습니다.

이는 VI번 카드나 IX번 카드의 반응에서 잘 나타나고 있는데, VII번 카드에서는 순수함의 극단적 이미지로서 ‘막 태어난 아기천사'를 말하지만, 곧 '세상에 나와서 점차 늙어서.. 추한 모습으로' 변했다.

IX번 카드에서는 ‘너무 아름답고 매럭적인’ 꽃잎이지만, 그 뿌리의 속은 썩을 대로 썩어 있다는 양가적인 감정을 드러냈다.

이와 함께 B 씨는 여러 반응에서 공격적인 주제 AG)와 손상을 입는 주제(MOR)를 동시에 보고하고 있는데, 이는 그녀가 자기 자신이나 타인을 가해자인 동시에 피해자로 지각하고 있음을 알려 준다.

즉, 앞서 기술한 대로 경계선 성격의 사람들은 파괴적인 공격성을 보이나 이는 타인으로부터 발생된 것으로 지각되며, 결국 자기 자신을 무기력한 회생자로 보는 가학적인 조망을 유지하게 된다.

이에 B 씨의 자기 손상감은 심해 보이며, 낮은 자존감도 두드러진다.

B 씨는 많은 수의 형태질이 나쁜 인간운동반응(M-)을 보이고 있는데, 이는 사회적 상황을 부적절하거나 비현실적으로 해석하는 경향이 강하다는 사실을 알려 주며, 그녀가 대인관계에서 타인의 의도에 대해 왜곡하여 지각할 가능성에 대해 말해 준다.

결국 B 씨를 힘들게 했던 ‘자신이 정을 주면 모두 자기를 떠난다’. 는 믿음은 대인관계 상황에서 타인의 의도나 사회적 단서들에 대한 왜곡되거나 과장된 지각으로 더욱 강화되었을 수 있다.

B 씨는 상당한 애정 욕구를 가지고 있으나(T=3), 친밀한 관계를 경험한 적이 없어 애정 결핍에 시달리고 있으며, 누군가가 자신을 사랑해 줄 수 있다는 근본적인 믿음이 매우 부족하여, 결국 실제적인 대인관계를 추구하지 못하고 회피해 오거나 자기만의 공상 속에서만 비현실적인 관계를 추구해 온 것으로 여겨진다.

(H)+ Hd + (Hd) =6, GHR:PHR=1:11). 특히 애정에 대한 관심이나 욕구를 알려 주는 재질반응(T)은 1번 카드의 피 튀기며 싸우는 곰, 그리고 IX번 카드의 '썩은 뿌리를 가진 꽃“ 과같이 공격적이거나 손상되어 있는 이미지와 함께 나타나고 있어 B 씨는 애정욕구의 좌절을 지속적으로 경험해 온 것으로 보인다.

이는 친밀감과 관련된 카드의 반응 내용을 보면 더욱 명확해지는데, 주로 두 명의 사람을 보는 III번 카드에서는 ‘거울을 보고 있는 마녀'라는 반응을 보고 하고 있다. 따라서 자기 자산에게 몰두되어 있다(Fr=1).

실제적인 대인 관계를 맺지 못하는 존재로 자신을 형상화하고 있음을 알 수 있다.

또한 재질반응(T)을 가장 빈번하게 유발하는 VI번 카드에서는 ‘늪지대.... 사람들이 빠져서 허우적대고 있다’
‘사람들이 계속 빠지면 다 터져 버린다.....'라는 반응을 하고 있어, 그녀는 관계에 쉽게 빠져 들 수 있겠지만, 그것은 터질 만큼' 위험하고 고통스러운 것이라는 사실을 알려 준다.

또한 이는 B 씨가 그러한 관계로부터 벗어나지 못하는 무력감과 동시에 취약한 자기가 그곳에서 소멸될지도 모른다는 공포와 불안감을 동시에 경험하고 있음을 보여 준다.

특히 자신을 이해해 주지 못하는 부모와 같이, 세상 모든 사람들에 대해서는 자신을 구원해 주지 않고 그냥 걱정해 주는 척만 하는 방관자 (V, VI번 카드) 정도로 어기고 있으며, 불신감이 만연되어 있어 성숙하고 안정된 대인관계는 유지하기 어려울 것으로 여겨진다.
 

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정서적 불안정성 및 부정적 정서 경험

 
현재 환자의 주된 정서 경험은 심한 우울감과 내적 공허감이며(SumC`=5, DEPI=Positive), 이와 동시에 자신이 다시 버림받지 않을까, 혹은 상처를 입지 않을까 하는 불안이나 두려움이 상당히 많다(SumY=2, m=5).

또한 내적인 분노 감는 비교적 적게 나타나고 있지만(S=2), 외적으로 표현되고 있는 외현적인 적개심이나 공격성이 두드러지며(AG=5), 이는 B 씨가 자신의 분노 감정을 자아-이질적으로 느끼고 있으며 다소 불편해하고 있다는 사실을 알려 준다.

B 씨의 로샤 기록은 충동적이고 인지적으로 통제되지 않은 정서 표현이 주를 이루고 있다(FC.CF+C=1:6).

이러한 경향은 '불꽃 (I1번 카드)이나 다 터져 버려요. (V번 카드)와 같은 반응 내용에서도 확인할 수 있다.

즉, B 씨는 자신의 감정을 적절히 조율하고 통제할 수 있는 능력이나 자신의 감정이 해결될 때까지 담아 두는 능력이 매우 부족하다.

특히 동일한 상황에 대해 불쾌한 감정과 긍정적인 감정을 동시에 경험할 수 있으며, 이러한 양가적인 감정 상태에 대해 스스로 혼란을 느끼면서 겉으로는 정서적으로 불안정한 모습을 보일 수 있다(Col-Shd Blends=4).

특히 B 씨는 불쾌한 감정들이 주는 불편함을 견디지 못하여 이를 쉽게 부인(denial)하거나 회피할 것으로 보이는데, 이는 자신의 내면을 보호하려는 욕구에서 비롯된 것이다.

하지만 1번 카드의 두 번째 반응에서 헛된 '희망 이 바로 ‘죽음’으로 결론 맺듯, 그녀의 방어노력은, 이내 무너지면서 암울한정서가 그녀를 압도할 수 있겠다.
 

2024.04.14 - [임상심리학/이상심리학] - 경계선 성격장애(Borderline Personality): 주요 특징

경계선 성격장애(Borderline Personality): 주요 특징

 

행동적 불안정성

 
B 씨의 로샤 기록에서 일반적으로 충동성을 알려주는 D와 Adj D값은 예상보다 높은 편인데, 이는 인간운동반응의 상승에서 기인했으며 인간운동반응의 다수의 비현실적인 작화적 반응에서 기인한다.

결국, 표면적으로 보가에는 심리적 대처자원이 풍부한 것처럼 보이지만(D=0. Adi D=2, CDI=2), 자세히 살펴보면 이러한 자원들이 현실적으로 사용하기에는 재한적이며 부적절함을 알 수 있다(M-=5, CF+C=6).
 
특히 과도한 비현실적인 관념 활동은 상처받은 자기상을 더욱 강화하는 등 적응 능력을 저해하며 정서 및 행동을 불안정하게 만들 수 있다.

오히려 환자의 충동성을 잘 보여 주고 있는 것은 낮은 수준의 색채형태반응이다.

또한 다수의 손상되고 상처 입은 반응(MOR) 및 공격적인 반응(AG)이 스스로 통제하기 어려운 관념의 활성화와 함께 나타나고 있다.

이것을 고려할 때(MOR나 AG 반응은 주로 무생물 운동반응과 함께 나타나거나 M- 반응과 함께 나타나고 있다.), 공상 및 관념 활동이 활발할 때 충동적으로 자기 손상적인 공격적 행동을 보일 위험성이 커질 수 있다.

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인지적 불안정성

 
D는 어느 정도의 관습적인 지각이 가능하며(P3), 처음에는 대체로 정확하고 형태질이 좋은 반응을 보이고 있다. 하지만 이를 정교화하는 과정에서 사고의 연상이 진행되는 과정에서 형태질이 과도하게 저하되는 경향이 나타나고 있다.

이는 사고과정에서 통제하기 어려운 침투 사고를 경험하기 때문일 수 있으며(FM+m=6), 또한 자신이 몰두하고 있는 내면의 갈등을 지나치게 외부로 투사하는 과정에서 연상이완되어 현실과 공상의 구분이 모호해지는 등 현실과의 접촉이 약화되기(loss of Teality contact) 때문일 수 있다.

B 씨가 보이는 보속증적인 반응도 그녀가 외부 현실세계보다는 자신의 내적인 상태나 정서에 더욱 몰두하고 있고 집착하고 있음을 보여준다(PSV=3).
 
B 씨의 로샤 기록에는 지각 개념 간 부적절하고 비현실적인 방식의 조합이나 자폐적인 논리와 관련된 특수점수들이 나타나는데(FABCOM=2. ALOG=2), 이는 그녀가 공상 활동을 하는 중에 현실과의 거리감을 상실하기 쉽다는 사실을 알려준다.

현실적인 제약에는 다소 무관심할 수 있음을 보여 준다.

또한 B는 주변의 상황들을 과도하게 포괄적인 방식으로 지각하고 추론하는 인지 스타일을 보이고 있는데, 이에 따라 그녀에게 주어지는 외부 자극들을 개인 특유적인 방식으로 해석할 가능성이 있다(Zd=14.5).

특히 전체 반응(W=13)에 비해 부분 반응이 지나치게 적게 나타나고 있는데(D+Dd=4), 이는 외부 환경의 명확한 측면에 주의를 기울이지 못하고 피상적인 인상이나 관념에 따라 사물을 지각하는 경향성을 시사한다.

결국 자신의 경험을 명확하고 객관적인 방식으로 지각하거나 해석하는 데 어려움을 겪을 수 있다.

작화적인 반응들 때문에 인간운동반응 수가 상승되어 있는데, 이는 환자의 공상활동이 매우 활발하게 일어나고 있음을 알려 준다.

현실로부터의 일탈적인 공상도 많으며(Mp=6), 공격적인 내용으로 인해 Ma도 높은 수준으로 나타나고 있다.

주목할 것은 X-%가. 35로 높게 나타나고 있는데, 이 중 대부분이 형태질이 좋지 않은 인간운동반응(M-)이며, 이는 B 씨가 보이는 지각의 왜곡이 주로 대인관계 상황에서 일어날 수 있음을 시사한다.

지각 및 사고 장애 지표(PTI)에는 4개나 해당하지만, B 씨가 보이는 지각의 왜곡은 정신분열증 환자들에게 나타나는 기괴한(bizzare) 반응보다는 자신이 몰두하고 있다.

또한 압도되어 있는 내적인 갈등이 투사되면서 나타나는 왜곡반응이므로, 정신증적인 중상이 나타난다 하더라도 경미한 수준의 정신증적 증상(micropsychotic episode)이 나타날 것으로 예상된다.

사고 내용으로는 적개심과 공격성이 두드러지게 나타나고 있으며, 극단적인 사고 내용들이 급변하면서 제시되고 있어 혼란스러운 사고의 흐름을 반영하는 것으로 보인다.

경계선 성격장애에 대한 개념화와 경계선 성격장애에 대한 개념화와 경계선 성격장애의 로샤 연구들 , 그리고 경계선 성격장애 사례 연구에 대 한 개괄적인 설명을 제공하려는 의도에서 진행되었다.

로샤검사는 경계선 성격장애 진단을 결정하기 위해 고안된 것은 아니다. 오히려 로샤 결과는 한 명의 경계선 성격장애 환자의 성격적 특징에 대한 역동적 이해를 도와줄 수 있다.

경계선 성격장애를 지닌 모든 사람들이 앞서 제시한 경계선 성격장애 로샤 지표에 모두 해당할 것이라고 기대할 수는 없지만(DSM의 경계선 성격장애 진단준거도 마찬가지다), 앞서 진행되었던 연구들에 대한 개관은 경계선 성격장애의 로샤 기록에서 가장 중요한 특징들을 이해하는 데 도움이 되었을 것이다.
 
 
성격장애의 로샤평가(Rorschach Assessment of the Personality Disorders)
Steven K. Huprich 편저 / 신민섭, 우충완, 최현정 편역/ 학지사
 

 

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