주요 우울증 종합심리평가 보고서의 예)

 

주요 우울증 종합심리평가 보고서의  예)

여자/ 만 23세 /대학생 / 외래환자

 

☘의뢰 사유

환자는 '그냥 짜증이 난다', '감정기복이 심하다' 등의 증상이 오래전부터 있었다는 것을 주호소로 내원하였으며, Depressive Disorder NOS 임상적 인상하에 성인종합심리평가가 의뢰되었다.
 

☘행동관찰과 면담

보통 키, 통통한 체형의 환자는 20대 초반 여성으로 보호자 없이 혼자 내원하였다. 매우 짜증스러운 표정으로 검사실에 들어왔으며, 검사 내내 우울한 표정으로 앉아 있었다. 분홍색 스포츠 모자에 하늘색 도트무늬 후드 티를 입고 있었으며, 손에는 금반지와 색색의 팔찌를 착용하는 등 외모에 상당히 신경 쓴 듯 보였다. 위생상태는 양호하였으나, 모자를 쓴 채로 고개를 잘 들지 않는 등 검사자와의 눈 맞춤은 잘하지 않았다.

과제 수행은 검사자의 지시대로 잘하였으나, 쉬운 문항은 보란듯이 빨리 해 버리고 어려운 건 불쾌한 듯한 표정을 지으며 흥분하는 등 행동으로 보아 감정의 기복이 큰 편으로 예상할 수 있다. 검사 중간에 어린아이가 불평하듯이 늘어지는 말투로 불평불민을 쏟아 내기도 했다.

면담 시 내원 사유에 대해서는 '상담받다가 약 처방이 필요하다고 해서 왔다‘라고 하였으며, 원래 상담을 받기 시작한 이유에 대해서는 '그냥 잘 살려고 그랬다’ 불편한 게 많다.....
'다 얘기해야 하나?'라고 하며 더 말하기 싫어하였다.

시간이 지나면서 자신의 개인사에 대해서 자세하게 말하는 듯하였으나, 몇몇 사건들에 대해서는 원인-결과 간의 관계를 명확하게 말하지 못하였다. 한편, ‘말을 한마디 뱉으면 그대로 된다’라고’ 하는 등 마술적 사고를 내보이기도 했다. ‘말을 한마디 뱉으면 그대로 된다 ‘라고‘ 하는 등 마술적 사고를 내보이기도 했다.
 

☘지능과 인지기능

Korean Wechsler Adult Intelligence Scale(K-WAIS)
	지능	백분율	수준
언어성 지능	88	20%	평균 하
동작성 지능	93	33%	평균
전 체 지 능	89	24%	평균 하

 
K-WAIS로 측정한 전체 지능은 89, 평균 하 수준으로 나타났으며, 언어성 지능은 88, 평균 하 수준, 동작성 지능은 93, 평균 수준으로 두 지능 간의 유의미한 양적 차이는 나타나지 않았다.

 
언어성 지능을 살펴보면, 환자는 추상적 사고 력이 평균 수준을 유지하고 있었다. 단순한 자극에 대한 주의력도 평균 수준이었으나, 바로 따라 외우기는 마지막 자릿수까지 성공한 반면, 거꾸로 따라외우기는 자릿수까지밖에 성공하지 못하는 등 작업기억력이 부족할 것으로 예상되었다.

수계산 능력은 평균 하 수준이었으며 제가 조금만 어려워져도 하기 힘들어하고 급기야 '하기 싫어요 라고 하면서 직접적으로 거부하는 등 수개념을 다루는데 상당한 불편감을 드러냈다. 그리고 기본적인 상식 수준, 어휘구사력, 사회적 상황에 대한 이해력 등이 모두 평균 하수준이었으며, 대부분의 소검사에서 쉬운 문항에서 틀리고 단순한 수준의 대답만을 하는 등 전반적인 언어적 학습 수준이 저조한 상태였다( '슬기롭다-모른다’, 겨레-모른다‘, '사군자-모른다’ 음식을 익혀 먹어야 하는 이유-음식은 날 것으로 먹는 것도 있다).

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동작성 지능 영역에서는 낯설고 추상적인 자극이 주어지는 상황에서는 평균 수준의 수행을 보인 반면, 익숙한 자극이 주어지는 상황에서는 평균 상 수준으로 더 높은 기능 수준을 보이고 있었다. 환자는 토막 맞추기 소검사에서 과제가 어려워지자 전혀 감을 잡지 못한 채 엉뚱하게 모양을 맞추는 등 스트레스에 극도로 취약한 모습을 보였다.

환자는 시공간 운동 속도도 평균 상 수준으로 나타나고 있어 단순하고 쉬운 과제에서는 상당히 열의를 다해 임하고 있음에도 불구하고, 시각적 예민성과 상황적 맥락을 파악하는 능력은 평균 하 수준으로 낮게 나타나는 등 사회적 상황에서의 대처 능력은 상대적으로 부족한 것으로 나타났다.
 
지능검사 결과, 환자는 전반적으로 평균 수준의 지적 능력을 보이고 있으며, 익숙하고 단순한 작업을 요구하는 환경에서는 자신의 능력을 십분 발휘하며 잘 기능할 수 있을 것으로 생각된다. 그러나 낮설고 추상적인 자극을 다루거나, 자극이 복잡하거나, 사회적 판단이 요구되는 상황에서는 대처하는데 어려움을 겪을 것으로 예상된다. 또한 환자는 언어적 지식의 습득 또한 꾸준하고 일관되지 못한 것으로 여겨진다.
 
Rorschach 검사 결과, 단 10개의 매우 적은 반응수를 보이고 있으나, 극단적인 조직화 점수가 시사하듯(ZD=9.0) 카드 하나하나에 매우 깊숙이 관여하여 의미를 부여하고 있었다. 인간운동 반응은 4개, 색채점수가 4.5점으로 나타나는 등 스트레스에 대응할 수 있는 인지적 및 정서적 자원이 풍부한 것으로 나 티 났으나,, 지나치게 혼자서만 생각을 반복하다가 충동적으로 자신의 감정을 표현하는 등 매우 부적응적인 방식으로 대처하고 있을 것으로 보인다.

전반적인 형태질은 양호한 반면, 평범 반응이 단 1개에 불과하고 부적절한 관계 반응을 많이 보이고 있어( '두 사람이 어깨동무하고 하늘이 받쳐 주고 있다' '죽은 소두마리가 맞대고 있고, 죽은 사람 발이 달려 있다' '소통하고 있다.... 사람이 심장을 꺼내 놔서 그런 것 같다' ) 주변 환경과 자신의 관계를 매우 부적절하게 인식하고 잘못된 해석에 근거하여 판단하고 행동할 가능성이 높아 보인다.

 

# 성격과 정서

환자는 MMPI 에서 대부분의 척도가 70T 가까이 높게 상승하고 있어 상당히 고통스럽고 혼란스러워하고 있는 것으로 보인다.. 특히 2번 척도는 83T로 극단적인 상승을 보이고 있어 심한 우울감을 경험하고 있는 것으로 보이며, 부정적 사고, 자존감 저하, 무기력감, 죄책감, 무망감 등을 경험하고 있을 가능성이 높아 보인다( 내가 보는 나의 앞날은 모르겠다 나의 장래는 잘 모르겠다' ‘내가 믿고 있는 내 능력은 없다' '무슨 일을 해서라도 잊고 싶은 것은 전부다’ ).

그러나 F척도는 그다지 높게 나타나지 않고 있어 상기의 불편감이 오랜 기간 동안 지속되어 온 것으로 생각된다.
 
환자는 HTP의 집 그림에서 '답답한 집‘, ’무너뜨리고 싶다'라고' 하였으며 SCT에서는 내 생각에 가끔 아버지는 우울하다 나의 어머니는 슬프다 내가 다시 젊어진다면 집을 안 떠날 것이다 '생생한 어린 시절의 기억은 괴롭다. 추하다추하다 ‘ ‘싫은 기억뿐’, ‘우리 집안은 정말 싫다' ’ 우리 가족이 나에 대해서 뭘 알까' 등의 반응을 보이듯 부모님과의 관계를 비롯하여 성장과정에서 가정 내 경험 대부분이 매우 부정적이고 상처가 되는 기억으로 남아 있는 것 같다.

이러한 환자는 HTP의 나무 그림에서 기둥 밑을 그리지 않은 채 외형만 크게 그리고, 허접한, 나무 '앞으로- 죽을 것 같다 ‘‘ 등의 반응을 보이듯 매우 불안정한 자아상을 형성하고 있는 것으로 보이며, ’ 남녀 그림 모두에서 가장 행복할 때-다른 사람이 될 때’라고’ 하고 있듯이 현재 자신의 모습에 대한 불만족감이 매우 큰 것으로 생각된다( 나의 야망은 내가 다 잘하게 만들고 싶다).
 
환자는 우울감이 심하고 내면의 고통감도 큰 것으로 보이나, 자신의 감정을 통제하는 데 실패함으로써 주변 사람들과의 관계에서 갈등을 겪는 경우가 잦을 것으로 예상된다. Rorschach에서 나타난 색채반응 3개는 모두 순수색채반응(C)으로서 강한 정서적 충동성을 시사한다. 환자는 X번 카드에서 감정이 많다. 화도 나고 좋기도 하고...‘라고...‘ 하듯이 감정의 변화가 매우 빠르고 극단적일 것으로 생각되는데, Rorschach에서 주로 표현한 감정은 대부분 '싸우고 있다. ’ 겨루고 있다 '죽었다' 등 공격적이고 극단적인 방식으로 나타나고 있어, 스트레스 상황에서는 충동적이고 극단적인 모습을 보이기 쉬울 것으로 생각된다.
 
환자는 HTP의 사람 그림에서 눈, 코, 입을 그리지 않을 정도로 대인관계를 영성 하는 데 있어서 심한 불편감을 경험하고 있으며, '어리석게도 내가 두려워하는 것은 사람, 돈이다‘ 무엇보다도 좋지 않게 여기는 것은 쓸데없는 기대의 반응을 보이듯 문제나 갈등의 위인을 주변 사람들의 탓으로 돌리고 있어서 문제해결이 더욱 어려운 것 같다.
 

#요약 및 제언

전체 지능: 89, 평균 하/ 언어성 지능: 88, 평균 하/동작성 지능: 93, 평균환자는 익숙한 환경에서는 잘 기능할 수 있을 것으로 보이나, 낯설고 복잡한 사고를 요구하거나 사회적 판단이 필요한 상황에서는 대처에 어려움이 있을 것으로 예상되며, 현재 극도로 혼스러운 상태로 자신의 잠재력을 충분히 발휘하지 못하고 있는 것으로 보임.

우울감이 극심한 상태로 현실감의 혼란이 있을 정도로 자아강도가 심하게 약화되어 있는 것으로 생각되나 과거의 상처에만 몰입해 있고, 해결해야 할 문제 상황을 주변 사람들에게만 넘기는 등 직접적인 대응은 하지 못한 채 주변 상황을 부적절하게 위협적이고 극단적인 것으로 생각하는 경향이 있음.
 

임상적 진단 및 제언

심리평가 결과, 환자는 Axis I. Major Depressive Disorder, Axis II.
Cluster B Personality Disorder가 시사되며, 이성적인 판단이 힘들고 현실감에 손상이 있을 정도로 자아강도가 약화되어 있는 상태로 보임. 이성적인 판단이 힘들고 현실감에 손상이 있을 정도로 자아강도가 약화되어 있는 상태로 보임.
 

 
출처 - 임상심리 수련생을 위한 종합심리평가 보고서 작성법/ 성태훈 저/ 학지사
 

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