경계선 성격장애(Borderline Personality): 주요 특징

경계선 성격장애(Borderline personality)주요 특징

 

DSM-IV 경계선 성격장애 진단기준은 126개의 조합이 가능하기 때문에 핵심적인 요소를 찾아내는 것이 중요하다. 전반적으로, DSM 진단기준을 사용한 대부분의 연구는 경계선 성격장애에 대해서 세 가지 핵심 요소들을 발견해 왔는데(Blais, Hilsenroth, & Castlebury, 1997; Sanislow, Grilo, & McGlashan, 2000; Sanislow et al., 2002), 그것은 다음과 같은 특징이 있다.

(1) 불안정한 자기 정체성 혹은 대인관계

(2) 정서적 불안정성

(3) 행동적 불안정성 및 공격적 충동성

인지적인 내용과 과정들은 이러한 범주들 속에 포함되어 있으며(예: 자신과 타인에 대한 인지적 관점의 활동), DSM-IV에서는 9번째 기준에서 편집증상이나 해리와 같은 인지적 문제를 특정적으로 다루고 있다. 그러므로 경계선 성격장애에 대한 앞으로의 논의는 다음의 네 가지 주요 범주와 관련하여 진행될 것인데, 그것은

(1) 불안정한 자기 정체성 혹은 대인관계

(2) (부정적인) 정서적 불안정성

(3) 행동적 불안정성(자기파괴적인 공격적 충동성)

(4) 인지적 불안정성(정신중적인 사고)의 네 범주다.

또한 이러한 주요 범주 외에 또 다른 가능성 있는 설명들이 논의될 것인데, Skodol 등(2002)이 제안한 원초적 방어, 이행 대상(transitional object)과의 관련성 그리고 퇴행 경향의 세 가지 요인도 포함한다.

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불안정한 자기 정체성 혹은 대인관계(자기와 타인)

경계선 성격장애에 대한 연구들은 아동기의 성학대, 다른 유형의 학대와 유기, 부모와의 불안정한 유대와 애착, 효과적이지 못하거나 비일관적인 양육과 같은, 초기 부적응적인 대인관계 경험이 중요한 병인이 된다고 제안한다(Nickell, Waudby & Trull, 2002; Yen et al., 2002; Zanarini et al., 2000).

이와 관련하여, 경계선 성격의 진단과 개념을 이해하기 위해서는 정상적인 자기감(sense of self)을 유지하는 데 필요한 주요 대상에 대한 욕구에서 비롯되는 대인관계 역동을 이해하는 것이 중요하다. 예를 들면, 경계선 성격장애 환자의 혼자되거나 버림받는 것에 대한 강렬한 공포는 대상항상성의 문제에서 비롯되는데, 일반적인 사람들은 대상형성에 따라 안정적이고실적인 자기감을 유지한다.

대상항상성, 혹은 진실한 대상과 관계를 맺는 문제는 종종 분리-개별화 또는 분리-유기의 갈등(Mahler, Pine, & Bergman, 1975; Perry & Cooper, 1986; Reich & Zanarini, 2001) 및 이행 대상과의 관계 문제로 이해할 수 있다. (Cardasis, Hachman, & Silk, 1997; Modell, 1963; Winnicott, 1953).

경계선 성격장애 환자의 자아는 잘 통합되어 있지 않고, 자기와 타인에 대한 표상이 분열(splitting)되어 있으며, 때에 따라 좋은 것(만족스럽고/보존적인)과 나쁜 것(좌절스럽고 파괴적인) 사이를 왔다 갔다 하는 경험을 한다.

경계선 성격장애 환자들의 자기감은 불안정하며 감정도 빠르게 변화하는데, 비현실감이나 공허감과 같은 감정들뿐 아니라 주된 대상과의 관계가 단절될 때는 자신이 잠재적으로 존재하지 않는다는 느낌까지도 경험한다(Wilkinson-Ryan & Westen, 2000).

 

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성격장애 내담자들은 주요 대상이나 현실과의 연결을 유지하기 위한 수단으로 투사적 동일시를 사용하는데, 이는 주요 대상과 심리 내적인 관계를 유지하기 위해 관계를 통제하고 조종하는 보이지 않는 수단이다(Kernberg, 1967; Pemy & Cooper, 1986).

투사적 동일시에서, 그 사람은 자신이나 대상표상의 일부를 다른 이에게 투사하며 자신이 이 투사물인 것처럼 타인을 다룬다. 그리고 무의식적으로 자신을 투사물과 동일시하고 그에 맞게 행동한다. 이러한 투사의 내용은 좋은 것(이상화 구원과 보존) 혹은 나쁜 것(평가절하: 무시와 학대)의 범주에 해당된다.

실제적이거나 가상적인 분리나 단절이 일어나면, 이전에 이상화했던 대상에 대한 평가절하가 시작된다. 이러한 평가절하와 파괴적인 공격은 타인으로부터 발생한 것으로 경험되며(투사), 경계선 성격장애 내담자들은 자신을 무기력한 희생자로 보는 가학적인 조망을 유지하게 된다. 그리고 결국 자신과 타인에 대한 강렬한 분노를 겪는다(Zanarini et al., 1998).

바깥에서 보기에 경계선 성격장애가 타인에 대한 욕구를 가지고 있다는 사실은 명확하지만, 이러한 강렬한 욕구에 대해 자각하게 되면, 겁을 먹거나 매우 불안정해질 수 있다. 그러므로 그들은 자신의 강렬한 의존적인 욕구를 부인하는 대신 적대적인 회피를 보고한다(Sack, Sperling, Fagen, & Foclsch, 1996).

 

정서적 불안정성(정서조절장애)

경계선 성격장애 환자의 정서는 부정적이며, 강렬하고, 불안정하다. 분노는 이러한 정서적 불안정성의 핵심 요소다. 이는 타인(특히 경계선 성격장애 환자에게 중요한 대상)에 대한 평가절하와 관련이 있을 수 있으며, 투사된 것일 수도 있다. 경계선 성격장애의 정서는 전형적으로 부정적인 정서 상태(즉, 분노, 성마름, 불안, 우울, 기분부전)안에서 요동친다.

이들의 불안정한 정서 상태는 양극성장애에서 나타나는 행복감(euphoric)이나 웅대한 (grandiose) 감정 상태는 포함하지 않는 것이 보통이며, 오히려 분노와 불안이 현저하게 나타난다(Henry et al., 2001; Koenigsberg et al., 2002). 강렬하고 과도한 분노는 자신이 갈망하는 대상과의 접촉이나 통제를 유지하면서 자신에 대한 현실적인 자기감을 유지하려는 시도로 이해될 수 있다.

우울감은 경계선 성격장애에 특이적인 부적 정서는 아니며, 이는 경계선 성격장애 환자가 확신하는 자기 자신에게 내재하는 전반적인 부정적인 모습(badness)에 대한 반응으로 이해될 수 있다.

이러한 부정적인 모습은 극단적으로는 '사악함'이 될 수도 있다. 더 오래 지속되는 기분부전 상태는 내적인 공허감과 관련될 수 있으며, 이는 경계선 성격장애를 주요 우울장애와 변별하는 데 도움을 줄 수 있다(Rippetoe, Alarcon, & Walter-Ryan, 1986; Westen et al., 1992).

 

행동적 불안정성/충동성

유전과 환경, 두 요인 모두에 따라 충동성(특히 공격적 충동성)은 경계선 성격장애의 핵심적 구성요인으로 나타난다(New & Siever, 2002; White, Gunderson, Zanarini, & Hudson, 2003).

경계선 성격장애 환자들은 자기파괴 및 공격적 충동성(예: 물질 남용, 위험한 성행위, 자해, 자살시도)을 주기적으로 보이는 경향이 있다. 이러한 충동적 행동들은 두 가지 목적을 가지고 있는데, 하나는 주요 대상의 상실에서 기인하는 공황과 분열을 막는 것이며, 다른 하나는 잃어버린 대상이나 새롭게 다가가고 있는 대상과의 접촉을 시도하는 것이다.

예를 들어, 약물 남용은 경계선 성격장애 환자에게 흔히 나타나는데(Trull, Sher, Minks-Brown. Durbin, & Burr, 2000), 약물을 흡입하는 것은 불안을 마비시키는 동시에, 일시적인 대상(temporary object)으로서의 역할을 할 수도 있으며, 또한 새로운 대상을 만나도록 도울 수도 있다(예: 충동적인 성적 파트너). 또한 자해 및 자살시도는 타인과의 실제적이거나 가상적인 상호 관계와 연관되는 경우가 많으며(Brown, Comtois, & Linehan, 2002; Welch & Linehan, 2002), 자신을 거절한 대상에 대한 분노가 내재화된 부정적인 대상을 향하면서 나타나기도 한다.

이러한 자기 파괴적 충동 행동들 (예: 자해 행동이나 자살)은 학대의 과거력을 가진 경계선 성격장애 환자들에게서 훨씬 자주 나타난다(Brodsky, Malone, Ellis, Dulit, & Mann, 1997% Sansone, Gaither, & Songer, 2002).

 

인지적 불안정성

경계선 성격장애의 인지적인 혼란은 종종 비구조화되어 있는 상황이나 스트레스가 심한 상황에서 현실과의 적절한 연결을 유지하지 못하는 어려움에서 비롯된다. 대부분 일시적으로 나타나는 인지적 혼란은 해리, 편집증 등을 포함하며, 때로는 다른 형태의 일시적인 유사-정신증적 상태로 나타나기도 한다. 최근에서야 DSM-IV 진단기준에 일시적인 스트레스에 따른 단기 편집증이나 해리 증상(예: 이인증)과 같은 인지적 불안정성이 포함되었다.

일시적으로 나타나는 인지적 혼란은 해리, 편집중 등을 포함하며, 때로는 다른 형 여기서의 '스트레스'는 보통 주요 대상과의 관계를 상실하는 것이며, 대부분은 그 상실이 매우중요하고 비가역적이라고 느껴질 때다. 이외에도 일시적인 유사- 정신증적 경험들(예: 사고주입, 사고 통제, 환시와 환청)이 경계선 성격장애 환자와 관련되기도 하는데(Dorysan, Sussams, Grounds, & Taylor, 2000), 이들의 신념과 감각 경험은 심각한 정신중 환자들에 비해서는 그 정도가 매우 약하다.

몇몇 이론가와 연구자들은 대상 상실의 맥락에서 나타나는 이러한 단기 정신증이나 해리 경험을 경계선 성격장애의 징후로 중요하게 여긴다(Skodol et al., 2002). 특히 과거 정신증적 경험 여부는 반복적인 경계선 성격장애 환자의 입원을 예측하는 데 중요한 요인으로 작용한다는 사실이 보고되었는데(Hull, Yeomans, Clarkin, & Goodman, 1996), 이는 정신증적 사고가 경계선 성격장애의 특별한 취약성 요인일 수 있다는 사실을 시사한다.

 

 

성격장애의 로샤평가/학지사 Steven K. Huprich 편저/신민섭,우충완, 최현정 편역

 

 

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