성격장애에 대한 대안적 DSM-5 모델(Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders)

 

 

성격장애에 대한 대안적 DSM-5 모델(Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders)

 

성격장애에 대한 현재의 접근은 DSM-5의 II 편에 있으며, DSM-5를 위해 개발된 대안적 모델은  III 편에 제시되어 있다. DSM-5에 두 모델을 모두 포함시킨 것은 현재의 임상 활동과의 연속성을 유지하면서 성격장애에 대한 현재의 접근이 지니는 수많은 단점을 해결하기 위해 새로운 접근을 도입하려는 APA이상회의 결정을 반영한다.


예를 들어, 특정 성격장애의 진단기준을 충족하는 전형적인 환자는 빈번하게 다른 성격장애의 진단기준도 충족한다.

유사하게, 달리 명시된 또는 명시되지 않는 성격장애 역시 환자가 오직 하나의 성격장애와 일치하는 양상의 증상을 나타내지 않는 경향이 있다는 점에서 (대부분 유용한 정보를 제공하지는 않지만) 종종 정확한 진단이다. 


이후에 제시되는 대안적 DSM-5 모델에서 성격장애는 성격 기능의 손상과 병리적 성격 특질로 특징지어진다.

이 모델에서 도출될 수 있는 특정 성격장애 진단에는 반사회성 성격장애,  회피성 성격장애, 경계성 성격장애, 자기애성 성격장애, 강박성 성격장애 그리고 조현형 성격장애가 있다.

또한 이 접근은 성격장애가 존재하는 것으로 고려되지만 특정 성격장애의 진단기준을 충족하지 않을 경우에 진단할 수 있는 특질에 따라 명시된 성격장애(personality-trait specified(PD-Ts)를 포함한다.

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성격장애의 일반적 진단기준
 
성격장애의 핵심적
 
A. 성격장애(자기/대인관계) 기능에서 중등도 또는 그 이상의 손상이 있다.

B. 하나 또는 그 이상의 병리적 성격 특질이 있다.

C. 성격 기능의 손상과 개인의 성격 특질 표현이 비교적 확고하며, 넓은 범위의 개인 및 사회적 상황에 걸쳐 만연해 있다. 

D. 성격 기능의 손상과 개인의 성격 특질 표현이 시간에 따라 비교적 안정적이며, 발병 시점이 적어도 청소년기나 성인기 초기로 거슬러 올라간다. 

E. 성격 기능의 손상과 개인의 성격 특질 표현이 다른 정신질환으로 더 잘 설명되지 않는다. 

F. 성격 기능의 손상과 개인의 성격 특질 표현이 물질에 의한 생리적 효과나 다른 의학적 상태에만 완전히 귀인 되지 않는다(예, 고도 두부 외상)

G. 성격기능의 손상과 개인의 성격 특질 표현이 개인의 발달 단계나 사회문화적 환경에서 정상적인 것으로 더 잘 이해되지 않는다. 
 

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성격장애의 진단은 2가지 결정 요인을 필요로 한다.

(1) 진단기준 A를 위한 성격 기능의 손상 수준에 대한 평가,

(2) 진단기준 B를 위해 필요한 병리적 성격 특질에 대한 평가, 성격 기능의 손상과 성격 특질 표현은 비교적 확고하며, 넓은 범위의 개인 및 사회적 상황에 걸쳐 만연해 있다(진단기준 C).

시간에 따라 비교적 안정적이며 발병 시점이 청소년기나 성인기 초기로 거슬러 올라간다(진단기준 D).

다른 정신질환으로 더 잘 설명되지 않는다(진단기준 E).

물질에 의한 효과나 다른 의학적 상태에 귀인 되지 않는다(진단기준 F).

개인의 발달단계나 사회문화적 환경 내에서 정상적인 것으로 더 잘 이해되지 않는다(진단기준 G).

특질에 따라 명시된 성격장애(Personality Disoder trait specified(PD-Ts)를 포함하여 진단기준 세트로 기술된 III 편에 모든 성격장애는 정의상 이러한 일반적 진단기준을 충족한다.


 
진단기준 A: 성격 기능의 수준(Criterion A: Level of Personality Functioning)

 자기의 대인관계 기능에서의 장애는 성격 정신병리의 핵심이 되며, 여기에 제안된 대안적 진단 모델에서는 이들을 연속선상에서 평가한다. 자기 지능은 정체성과 자기 주도성을 포함하며, 대인관계 기능은 공감과 친밀감을 포함한다(표 1을 참조하시오).


성격 기능 수준 척도(Level of Personality Functioning Scale). 각 요소들을 5가지 손상 수준으로 구분하기 위해 손상(수준 2), 고도 손상 (수준 4)으로 나뉜다.
 

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표 1 성격 기능의 요소

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자기
1. 정체성(identity) : 자신과 다른 사람과의 명확한 경계를 유지하면서 고유한 존재로 자신을 경험하는 것, 자존감의 안정성과 자기 평가의 정확성, 다양한 정서적 경험을 조절하고 수용할 수 있는 능력


2. 자기 주도성(self - direction) : 일관적이고 의미 있는 단기적 그리고 장기적 목표에 대한 추구, 행동에 있어 건설적인고 친사회적인 내적 기준의 활용, 생산적인 자기 성찰 능력
 
대인관계
1. 공감(empathy) : 다른 사람의 경험과 동기에 대한 이해와 인식, 관점이 다른 것에 대한 포용력, 자신의 행동이 다른 사람에게 미치는 영향에 대한 이해


2. 친밀감(intimacy) : 다른 사람과 관계의 깊이와 지속 기간, 친밀한 관계에 대한 욕구와 능력, 대인관계 행동에 반영되는 상호성

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성격기능의 손상은 성격장애의 유무를 예측하며, 손상의 심각도는 개인이 한 가지 이상의 성격장애를 가지고 있는지 또는 더 전형적으로 심각한 한 가지 성격장애를 갖고 있는지를 예측한다.

성격장애의 진단을 위해서는 성격 기능에서 중등도 수준의 손상이 요구된다. 이러한 역치는 중등도의 손상 수준이 임상의로 하여금 가장 정확하고 효율적으로 성격장애 병리를 확인할 수 있도록 한다는 경험적 증거에 입각한 것이다.
 
진단기준 B: 병리적 성격 특질(Criterion B : Pathological personality Traits)
병리적 성격 특질은 5가지 광범위한 영역으로 구성되어 있다. 부정적 정서성, 애착상실, 적대성, 탈억제, 그리고 정신병적 경향성이다.

5가지 광범위한 특질 영역 내에는 25개의 특정한 특질 양상이 존재하며, 이는 기존의 특질 모델에 대한 검토에서 처음 시작하여 정신건강 서비스를 찾는 사람들을 대상으로 한 연구를 거듭한 끝에 개발되었다.

특정 성격장애에 대한 진단기준 B는 25개의 특질 양상의 하위 세트로 구성되며, 이는 성격 특질과 DSM-IV의 성격장애 진단 간의 관계에 대한 메타분석 연구와 경험적 자료에 근거한 것이다.


진단기준 C와 D: 광범위성과 안정성(Criteria C and D : Pervasiveness and Stabillity)

성격은 환경과 자기 자신에 대해 자각하고, 관련짓고, 생각하는 일정한 패턴으로 정의되기 때문에 성격 기능의 손상과 병리적 성격 특질은 상대적으로 넓은 범위의 개인 및 사회적 환경의 전반에 걸쳐 나타난다.

상대적이라는 용어는 가장 극단적으로 병리학적인 것을 제외한 모든 성격이 어느 정도의 적응력을 지니고 있다는 것을 반영한다.


성격장애에서의 패턴은 부적응적이고 상대적으로 유연하지 못하며, 이로 인해 사회적, 직업적 또는 다른 중요한 목표 추구 활동에서 장애를 야기한다. 심지어 자신의 접근 방식이 효과적이지 않다는 증거를 직면하는 경우에도 자신의 생각이나 행동을 수정할 수 없다.

성격 기능의 손상과 성격 특질 역시 상대적으로 안정적이다. 성격 특질은 특정한 방식으로 행동하거나 느끼는 성향인데, 이러한 성향의 증상적 표현보다는 더 안정적이지만 성격 특질 또한 변화될 수 있다. 성격 기능의 손상은 증상보다 더 안정적이다.
 
진단기준 E, F 그리고 G : 성격 병리에 대한 대안적 설명(감별진단)
(Criteria E, F and G : Alternative Explanations for Personality Pathology (Differential Diagnosis)


어떤 경우에는 성격장애처럼 보이는 것이 다른 정신질환, 물질의 효과나 다른 의학적 상태, 정상적 발달 단계(예, 청소년기, 노년기), 개인의 사회문화적 환경 등에 의해 더 잘 설명될 수 있다.

다른 정신질환이 존재할 때 만일 성격장애의 발현이 분명히 다른 정신질환의 표현이라면, 성격장애 진단은 내리지 않는다(예, 조현병의 맥락에서만 조현형 성격장애의 특징이 발현되는 경우).


반대로, 성격장애는 주요 우울장애와 같이 다른 정신질환이 존재하는 경우에도 정확하게 진단될 수 있으며, 성격 장애가 종종 다른 정신질환의 경과에 영향을 미치기 때문에 다른 정신질환을 지닌 환자들에 대해 반드시 공존하는 성격장애에 대한 평가가 이루어져야 한다.

그러므로 다른 정신병리의 맥락을 알기 위해 성격 기능과 병리적 성격 특질에 대해 평가하는 것은 항상 적합하다.



 

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