아동과 청소년을 위한 인지치료기법 - 사례개념화는 매우 중요하다.

아동과 청소년을 위한 인지치료기법(사례개념화는 매우 중요하다.)

사례개념화의 활용 여부는 임상가(clinician)와 기술자(technician)를 구분 짓는다(Freedman, Pretzer, Flemming, & Simon 1990). 사례개념화는 치료전략의 융통성을 증가시키며, 치료자로 하여금 어떤 기법이 효과적이고 어떤 절차가 실패할 것인 지를 인식하게 해 준다.

또한 치료가 순조롭지 않을 때 건설적인 문제해결에 도움을 준다. 사례개념화에 대한 상세한 논의는 이장의  범위를 벗어나므로, 우리는 내담자를 개념화하는데 필요한 지침만을 간략히 제공하고자 한다.

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사례개념화의 기본요소는 발달력, 문화적 맥락, 행동적 선행사건, 인지구조, 호소문제가 포함된다. 호소문제는 아동과 청소년이 치료를 받도록 만든 문제나 이슈를 말한다.

호소문제는 중요하고 긴급하지만 전체 그림의 일부일 뿐이다. 우리가 제안한 모델에서 호소문제는 과거의 학습력, 문화적 요인, 시스템 요인, 그리고 발달과 관련된 변인들의 맥락에서 가장 잘 이해된다.

이런 변인들은 호소문제에 의해 형성되기도 한다. 사례를 개념화하고 치료계획을 성공적으로 실행하기 위해서는 내담자에 대해 다음과 같은 데이터를 수집해야 한다. 

먼저 자기조절(예, 식사, 수면,  배변), 일상적 틀의 변화에 대한 반응성, 학교적응 등에 관한 발달 이정표(develpment milestone)를 고려해야 한다. 또한 아동과 청소년의 학업기능에 대해서도 알아보아야 한다(예, 학업수행, 출석, 벌, 정학, 퇴학 등과 같은 훈육 기록, 쉬는 시간이나 학교식당, 체육관에서의 경험).

사회적 기능 또한 매우 중요하다(예, 내담자의 친구는 누구인가? 어떻게 친구를 사귀는가? 친구관계가 얼마나 오래 지속되는가? 이성교제 및 성 경험은 어떠한가? 내담자가 친구의 생일파티나 밤샘파티, 또는 댄스파티에 가는가?). 

치료자는 내담자의 가족기능에 대하 구체적인 자료도 수집해야 한다(예, 부모/형제의 정신과 및  기타 의학적 병력은 어떠한가?

어떤 훈육방법이 사용되고 있는가?

가정 내 폭력이 존재하는가?

부모가 자녀훈육에 대해 동의하는가?

아동이 가족 조직을 어떻게 보는가?

누가 권한을 갖고 있는가?

누가 중요하지 않은가?).

물론 아동의 물질사용(불법약물, 알코올, 음식, 변비약, 처방전 없이 구할 수 있는 약)과 의학적 상태, 법률 관련 역사에 대한 정보도 수집해야 한다. 

 

치료자는 인종문화적 데이터도 수집해야 한다. 문화적응(acculturation), 인종문화적 정체감, 그리고 구체적인 인종문화적 신념들을 고려해야 한다. 또한 호소문제와 치료에 대한 문화적 신념에 대해서도 물어보아야 한다. 편견과 차별, 억압, 소외의 경험도 사례개념화 속에 담아야 한다. 치료자는 이러한 모든 데이터를 수집하고 통합한 후에 추론과정을 시작한다. 우리는 복잡한 개념화보다 개념화를 선호하는 Persons(1995)의 이 입장에 동의한다. Persons가 제안한 단순한 개념화란 자기 자신에 대한 관점(예, "나는 ~하다."), 세상에 대한 관점(예 - "세상은 ~하다). 다른 사람들, 요소는 어린 내담자가 치료와 치료자를 보는 방식에 영향을 미친다. 예를 들어 다른 사람들에 자신을 거부하며 비판적이고 무심하며 통제적이라고 지각하는 내담자는 치료자의 부정적 평가와 강요를 두려워할 것이다. 반면 다른 사람들을 열등하다고 복종적이고 취약하다고 지각하는 내담자는 치료자를 평가절하하고 치료를 시간낭비라 생각하며 치료자를 이용하려 할 것이다.

 
 
사례개념화가 모듈식 CBT에 영향을 미치는지 이해하기 위해 다음의 예를 살펴보자. 자신을 무능하다고 생각하며("나는 무력하다.").

다른 사람들은 강제적이라 지각하고, 세상이 자신을 거부한다고 생각하는 10세 소녀가 있다고 하자. 세상과 다른 사람들에 대한 이러한 신념은 궁극적으로 치료자와 치료에 대한 아동의 지각을 형성한다.

이런 아동은  개입을 강제적인 것으로 보며,  소크라테스식 질문이 비판을 암시한다고 해석한다. 치료자의 첫 번째 도전 과제는 자율과 자기통제, 협력, 이해와 소통을 촉진하는 맥락에 모듈식 개입을 배치하는 것이다. 따라서 심리교육이 주축이 되어야 한다. 모듈식 개입은 아동의 무망감(hopelessness)을 감소시키는데 초점을 맞추어야 한다.

치료를 진행하면서 치료자는 다른 사람들과 세상에 대한 아동의 관점을 다루는 쪽으로 옮겨 갈 수 있다. 치료가 성공을 거두게 되면 다른 사람을 강제적이라 생각하고 세상이 자신을 거부한다고 보는 아동의 관점은 타당하지 않은 것으로 검증될 것이다.

다른 사례로 '세상은 위험하고 다른 사람들은 예측하기 힘들며 지배적이기 때문에, 내가 자신과 다른 사람들 및 세상을 항상 완벽하게 통제해야 한다.

그럴 수없다면 나는 무능한 것이다.'라고 생각하는 17세 소년이 있다고 하자. 이런 내담자에게 절대적인 통제는 안전, 유능함과 같은 의미를 갖는다. 일관성 있는 회기구조와 협력은 다른 사람들과 세상에 대한 내담자의 가혹한 관점을 누그러뜨릴 수 있다.

그러나 이 내담자는 자신의 유능함을 입증하기 위해 모든 것을 절대적이며 확실하게 통제하고 유지해야만 한다. 이러한 내담자에게는 완벽한 통제의 장점과 단점을 보도록 하고, '유능함'의 대안적 결정요인들을 평가하도록 하며, 유능함이 통제와 관련되는지에 대한 증거를 찾게 해야 한다.

또한 내담자가 '통제'를 잃더라도 유능함을 유지할 수 있는지 검증하는 행동실험 개입을 권고할 수 있다. 우리는 이론적 일관성이 훌륭한 임상실무에 필수적이라고 믿는다. 기법과 절차의 선택은 인지행동 이론에 의해 안내되어야 한다. 인지행동 사례개념화는 이론적인 방황을 예방해 준다.

또한 사례개념화의 활용은 변화의 기제에 접근할 수 있게 해 준다. 따라서 치료가 왜 잘 진행되거나 천천히 진행되는지, 또는 왜 전혀 진전이 보이지 않는지를 알 수 있게 된다. 이런 식으로 방해요인도 극복할 수 있다.

2023.07.04 - [임상심리학/심리검사] - 양극성 장애의 심리평가 보고서 작성사례 1

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