심리학책 15분 독서)4. 자기애성 환자(The Narcissistic Patient)의 임상 실제에서의 면담

전이와 역전이

TRANSFERENCE AND COUNTERTRANSFERENCE

 
자기애성 환자의 심리상태의 주를 이루는 것은 밑바탕에 깔려있는 취약한 자기감fragilesense of self으로, 이는 임상면담을 어떻게 해야 할 지 알려주는 척도가 된다. 자기애성자들은 상당히 자기중심적이고 타인의 감정에 대해서는 안중에도 없어 보이지만 역설적으로 이들은 면담가의 관심이 조금이라도 약해지는 것에 굉장히 예민하며 자그마한 실수에도 화를 낸다. 한 자기애성 환자는 첫 면담 시간이 끝나갈 무렵 "왜 시계를 보세요? 제 얘기가 지루하세요?"라고 따져 물었다. 이러한 비난은 어느 정도는 사실이다.
자기애성자의 자기중심성에 대해 임상가가 지루함을 느끼는 것은 흔한 반응으로, 자신이 할 수 있는 것은 환자의 얘기를 감탄하며 들어주는 것 밖에 없다고 느껴진다. 우선 환자가 진료 받으러 온 문제점에 대해 어느 정도 이해하기 위한 협력 작업이 이루어진 것 같지가 않다. 집중을 유지하고, 환자가 자기에게만 몰두하는 것처럼 면담가가 자신의 생각에 빠져들지 않기 위해서는 상당한 노력이 요구된다.
면담가가 "어떤 문제 때문에 오셨나요?" 라고 물었을 때 한 환자는 "선생님을 만나봐야 할 사람은 제가 아니라 제 여자 친구와 그 여자 어머니인 것 같습니다. 그 사람들이 문제에요."그 어머니가 지나치게 간섭을 하는데 제 여자 친구는 신경도 안 써요. 여자 친구는 Yale대학에 가긴 했지만, 제 생각에 걔는 멍청해요. 그들이 문제이지 전 아닙니다. 저는 그들 기분을 맞추기 위해 온 것일 뿐입니다." 이후 환자는 5년간 동거를 해온 여자 친구가 그만 관계를 정리하자고 위협했다고 말했다. 면담가는 "그런 문제를 털어놓기란 쉽지 않은 일이죠"라고 답하며 환자를 지치게 한 모욕감을 공감적으로 알아주었다. “절대 쉬운 일이 아니죠. 특히 제가 아니라 여자 친구와 그녀의 어머니가 환자이기 때문에 더 그렇죠"라고 환자는 대답했다.
 
이와 같은 개입을 통해 면담은 계속 진행이 되었으며 강제로 병원에 오게 된 것에 대한 환자의 편집증적인 감정은 줄어들었다. 여자 친구를 잃을지도 모른다는 위기감에 그는 진료 예약을 잡은 것이었으며 의식적으로 공황과 모욕감을 느꼈다. 점차 면담이 진행되어감에 따라 환자는 여자 친구를 잃게 되면 우울해질지도 모른다는 두려움을 드러내었으며, 이는 앞으로의 치료에 중요한 역할을 하게 될 인간관계의 희망적인 신호였다.

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이들은 치료자에 대해 지나치게 민감하고 꼼꼼히 살피려한다. 이는 자기애적인 사람들의 방어적인 성격의 한 부분으로, 모욕에 대한 두려움과 불신으로 인해 기인한다. 이런 행동은 종종 경쟁적 전이 competitive transference로 잘못 해석되곤 한다. 치료자는 환자가 치료자를 가치 있는 하나의 독립된 인간으로 받아들이고 싶어 하지 않는 것이라고 생각하기 보다는 경쟁적 전이라는 틀에서 환자를 이해하는 편이 더 쉽다고 느끼게 된다. 따라서 환자의 이런 태도는 경쟁하려는 것이라기보다는 평가절하하려는 것이라고 해석하는 것이 더 정확하다. 치료자가 면담을 취소하면, 이 환자들은 다음 두 번의 면담을 취소하는 식으로 응수를 한다.
 
타인에 대한 의식적인 우월감과 경멸감을 가진 한 환자는 치료비로 부도가 난 수표를 지불하였다. 몇 번의 면담이 지날 때까지 부도난 수표였다는 얘기가 나오지 않았다. 결국 3주 후 임상가는 환자에게 수표가 은행으로부터 반송되었다는 사실을 알려주었다. "오, 저런 환자는 대답했다. "은행 쪽에서 뭔가 잘못 되었을거예요: 무슨 문제로 저한테 연락이 왔었는데, 전 무슨 일인지 몰랐어요." 치료자가 "환자분께서 지불을 하지 않으셨던데요"라고 답했다.
 
이제 환자는 거짓말을 한 것이 되었고, 이에 "그 수표가 선생님께 간 줄은 몰랐어요"라고 말했다. 치료자는 "은행을 비난하고 계시는데, 저는 당신이 어떤 기분인지가 더 궁금합니다" 라고 말했다. 이에 환자는 "오. 그건 별문제가 아닙니다. 수표 하나는 선생님 것이고 나머지 하나는 전화국 것이에요"라고 말했다. 임상가는 상당히 방어적으로 반응하시는군요. 당황하고 계시는 건가요?" 환자는 "그렇다고 할 수 있겠네요: 전 이런 실수를 하지 않거든요"라고 답했다.

2023.04.30 - [임상심리학/심리치료] - 접촉경계혼란(Contact Boundary Disturbances)[게슈탈트심리치료]

접촉경계혼란(Contact Boundary Disturbances)[게슈탈트심리치료]

 

이 사례는 수치심이 환자로 하여금 어떻게 숨도록 만드는가를 보여준다. 사과를 한다는 것은 이 환자에게는 굴욕감이 커지고 취약한 자기감이 드러나는 꼴이 되는 것이다. 진정한 사과는 용서와 속죄의 과정을 통해 사람들을 더 가깝게 만들어준다는 사실을 이 환자는 이해하지 못했다. 치료자는 부드러운 방식으로 이 과정을 이끌어주었다. 이 사건에 대해 더 논의함으로써 치료자는 깊은 수치심을 드러내지 않기 위해 환자는 거만하고 오만하며 방어적인 태도를 취하고 있음을 지적해줄 수 있었다. 이로서 수치심을 감출 수는 있겠지만 타인에 대한 관심의 부족은 지속되어 소외감과 외로움은 더욱 커지게 된다.
 
보다 방어를 잘하고 덜 원초적인 유형의 자기애성 환자들은 정신과 상담을 창피스러워하지 않는다. 대신 이들은 면담가를 매혹시키고 유혹하려한다. 면담가가 자신의 이야기를 중간에 끊는 일 없이 그대로 잘 비춰 보여주는 거울mirror이라는 역할을 꾸준히 해주게 되면, 이들은 기꺼이 자신의 삶에 대한 복잡하고 어려운 이야기를 나누려 한다. 병원에 와 있다는 사실을 창피해하는 것이 아니라 이를 자신을 보여줄 또 하나의 기회라고 여긴다. 여기서의 전이는 반사 전이mirroring transference이다. 임상가는 단지 반사체reflector일 뿐이다.

 

반사를 경험하고픈 이러한 욕망은 유아기부터 시작되는데, 이 시기 동안 돌보는 이는 아이의 자기과시적인 행동에 대해 사랑과 감탄하는 행동으로 반사시켜주는 것이 필요하다.

자기애성 환자에서 흔히 발견되는 전이의 두 번째 유형은 이상화 전이idealizing transference이다. 자기애성자들의 이야기를 단순히 들어주는 것만으로도 임상가는 환자의 주관적인 삶에 만연해있는 과대성에 휩싸이게 된다. 한 자기애성 환자는 두 번째 면담에서 "선생님은 굉장히 배려 깊고 명석하세요"라고 말했는데, 이때 임상가는 첫 면담 동안 한마디도 끼어들지 못했을 뿐 아니라 심지어 질문에 대해 되묻기조차 못했었기에 환자의 말에 깜짝 놀랐다.
 
명석함과 민감함에 대한 이러한 부적절한 인정에 대해 반박하기 보다는 임상가는 조용히 듣고만 있는 것이 좋다. 초기 면담 상황에서는 이상화 전이에 대해 직면시키지 않는 것이 바람직한데, 직면은 환자의 취약한 자기감을 무너뜨릴 수 있기 때문이다. 죄책감이나 당혹감으로 인해 임상가가 이상화 전이를 해석해주고 싶은 충동을 느끼게 되는 경우, 자기애성환자들의 취약한 자기감이 위협받게 되어 갑자기 치료가 종결되어버릴 수도 있다. 환자의 이상화 전이를 임상가가 불편해하는 이유는 자신에게 남아있는 사랑받고 존경받고 싶은 무의식적 자기애적 욕구 때문이거나 또는 이후에 오게 될 평가절하를 피하고 싶은 까닭에서이다.
 

자기애성 환자에서 가장 주의해야 할 역전이 반응은 내심 속으로 환자를 비난하는 태도이다.

과대성, 자기과시, 질투, 타인의 감정에 대한 무관심, 화를 내는 경향, 특권의식 등을 갖고 있기 때문에 이들은 면담가에게 쉽게 적대적이고 경멸적인 반응을 보이며, 이로 인해 면담가는 환자를 자신과 맞지 않는 사람으로 느낀다. 이러한 반응으로는 자기중심성으로 엷게 가려진, 밑바탕에 숨어 있는 자기애성 환자의 전반적인 고통을 알아주기란 힘들다.
 
내적 고통감은 심각하며 극단적으로는 산산이 부서질 것에 대한 극심한 불안, 즉 자기-분절self-fragmentation의 두려움이 포함된다. 경미한 상태를 포함한 모든 자기애성 환자들은 주기적으로 열등감, 공허감 그리고 끔찍한 외로움 등으로 괴로워한다. 이러한 내적 상태에 대한 반응으로서의 방어적이고 보상적인 행동은 사람들을 멀리 내쫓아 세상 속에서의 이들의 고립감은 더욱 강화되기 때문에 궁극적으로는 피학적인 행동이 된다.
 

2023.03.05 - [임상심리학/DSM-5] - 불면장애(Insomnia Disorder)의 핵심 특징

불면장애(Insomnia Disorder)의 핵심 특징

 
 

면담가는 자신이 환자에게 어떤 의미 있는 방식으로 독립된 인간으로서 존재하지 않는 것 같은 느낌을 참아내어야 하며 이러한 불쾌한 경험을 이용하여 자기애성 환자의 쓸쓸하고 심하게 공허한 내적 정신세계를 이해하도록 해야 한다. 면담가 측의 이러한 자기 관찰은 이런 문제 있는 사람에게 공감적이고 동정어린 반응을 해주고 치료적 과정이 앞으로 나아갈 수 있게 해준다.
 
예를 들어 몇 번의 면담이 진행된 상태에서 환자가 면담가의 공감적인 말에 잠깐 동안 반응을 보인 약해진 순간을 면담가는 감지해냈다. 갑자기 얼굴이 붉어지자 환자는 양해를 구하고는 서둘러 화장실로 들어갔다. 화장실 문조차 닫지 않았기에 임상가는 물 흐르는 소리까지 들을 수 있었다. 1~2분 뒤 환자가 돌아왔다. 환자는 “이렇게 갑자기 얼굴이 화끈거릴 때가 있어요. 찬물로 얼굴을 좀 식히고 왔습니다. 자, 이제 무슨 얘기를 할까요?" 라고 해명했다. 면담가는 그 뜻을 알아차리고는 훗날 환자가 좀 더 강해졌을 때 이 일을 분석해줄 수 있기를 바라면서 다른 이야기로 넘어가도록 내버려두었다.
 
한 자기애성 환자가 여성 임상가와의 두 번째 면담을 "제가 왜 또 여기에 왔는지 모르겠네요. 프로이트도 아니신데 말이죠. 사실 선생님은 좀 단순해 보이세요. 둔하시다는 뜻은 아닙니다"라는 말로 시작하였다. "지난번에 무엇이 그렇게 불편하셨어요?"라고 면담가가 답했다. "제가 직장을 잃게 된 사연에 대해 선생님께선 계속해서 해석하려 하시더군요. 마치 제가 설명 드린 것 외의 다른 이유가 있다는 듯이요." 면담가는 난처한 입장이 되었다. 그가 해고된 정황으로 보아 업무에서의 그의 독단적인 행동과 지금 면담가를 공격하는 것과 같은 방식으로 상급자를 바보 취급한 것이 직접적으로 연관 있음이 분명하였다. 그렇다 하더라도 면담가는 첫 면담에서 환자에게 공감하지 못했음을 알 수 있었다. 환자가 자기 위주로만 설명을 하고 자신의 오만하고 고압적인 행동에 대해서는 전혀 염두에 두지 않는 것에 면담가는 짜증이나 있었다.
 
주변엔 멍청이들뿐이라고 불평했으며 자신의 동료들로 하여금 그들의 심각한 어리석음을 깨닫도록 해주는 것이 자신의 임무라고 환자는 느끼고 있었다. 자신은 직장 내 어느 누구보다도 훨씬 더 현명하고 똑똑하다고 환자는 주장하였다. 이에 대한 반응으로 면담가는 해고를 초래한 사건에 대한 환자의 시각에 대해 계속 질문을 하였으며, 이는 면담가의 부정적인 역전이 반응의 직접적인 결과였다. 이 시점에서 면담가는 해고를 당했을 때 환자가 겪었을 자기애적 손상과 수치심에 대해 알아주는 쪽으로 보다 중립적인 태도를 취하였다. "그런 일들 때문에, 특히 전혀 예상치 못했던 일 같은데, 상당히 괴로우셨겠어요."
 
그 사건들에 대한 환자의 해석에 동의하지 않은 채, 또한 면담가에 대한 사적인 공격에 반응하지 않은 채 치료자는 환자의 부당함, 수치심, 모욕감 등을 이해해주었다. 이를 통해 면담은 계속 지속이 되어 환자는 자신의 인생에 걸쳐 고통스러웠던 타인으로부터의 몰인정과 개인적 멸시에 관한 긴 이야기를 털어놓게 되었다 - 이 모든 것은, 그의 생각으로는 그의 뛰어남과 명민함을 주변 사람들이 시기한 결과였다.
 
환자에게 처음에 어떻게 해서 그 일을 하게 되었는지 그리고 어떻게 해나갔는지를 자세히 설명하도록 질문하는 것이 또 다른 접근법이 될 수 있다. 그런 다음 "해고 통보는 어떻게 받으셨나요?"라고 물은 뒤 공감적인 어조로 "그들이 어떤 식으로 유감을 표현하던가요?" 라고 말할 수 있다. 이후 환자의 반응에 대한 질문으로 이어갈 수 있다. 이렇게 하면 더 자세한 내용들이 드러나게 된다. 어린 아이, 사실 "불쌍한 아기"에게 더 적절하게 들리는 식의 이야기보다는 부당한 삶에 대해 언급을 해주는 것이 더 낫다.
 

2023.02.27 - [임상심리학/사회경제심리학] - 리플리 증후군(Ripley Syndrome) 자가진단

리플리 증후군(Ripley Syndrome) 자가진단

 
 

한 환자가 두 번째 면담에서 곧 있을 건배제안 연설 때문에 불안하다고 이야기하였다. “저는 많은 사람들 앞에서는 진짜 말을 못합니다. 바보짓을 하게 될까봐 두려워요. 멍청한 소리를 하게 될 거에요- 아니면 더 나쁘게, 아무 생각도 안 나게 될 겁니다." 면담가는 "아드님의 결혼을 축하해주기 위해서가 아니라 당신이 연설을 잘하는지 보려고 사람들이 오는 것이라고 생각하세요?"라고 물었다.
 
환자는 눈을 아래로 내리고는 “제가 그러는 것 같네요"라고 대답했다. 면담가는 계속해서 "아드님의 결혼 선택에 만족하시나요? 아드님이 자랑스러우신가요?"라고 물었다. "그럼요"라고 환자는 답했다. "그리고 결혼식에 사람들이 오는 것도 기쁘시죠?" 라고 면담가가 묻자, 환자는 "사람들이 와주는 것에 감사하죠. 하지만 제가 사람들에게 그 얘기는 하지 못할 것 같습니다. 적어놔야 할 것 같아요"라고 대답했다.
 
이에 면담가는 "잘했다고 느껴질 때까지 큰 소리로 미리 연습해보고 그러세요"라고 답해 주었다. 다음 주 환자는 아들 결혼식에서 매우 만족스럽게 연설을 했으며, 아들과 옛 친구들이 어떻게 그렇게 잘했냐고 물었다고 이야기하였다. 환자는 이해받은 기분을 느꼈으며 여전히 자신이 잘 한 것에 놀라워하고 있었다.
 
 

결론 CONCLUSION

 
대부분의 자기애성 환자들은 잘 진행된 정신치료를 통해 많은 도움을 받을 수 있다. 이들은 정지된 발달 단계 속에 갇혀 있지만 이들의 내면의 괴로움에 대한 높은 수준의 공감에 입각한 배려심 깊은 정신치료는 굳어진 마음을 깨고 정서적 성장과정을 다시 시작할 수 있게 해준다.
 
 
출처: 임상실제에서의  면담/Roger A. Mackinnon, M.D.
Robert Michels, M.D./Peter J. Buckley,M.D./ 박성근, 정인과 옮김/ 하나의학사
 
 

2024.06.22 - [임상심리학/이상심리학] - 1. 피학성 환자[임상실제에서의 정신과 면담]

1. 피학성 환자[임상실제에서의 정신과 면담]