1. 사회 불안장애(공포증) Social Anxiety Disorder의 심리치료

 

1. 사회 불안장애(공포증) Social Anxiety Disorder의 심리치료

인지치료는 약물치료와 대립되는 방법이다. 약물을 사용하지 않고 인지심리학을 사용하여 치료하는 기법이기 때문이다. 사회공포증을 위한 인지치료에서는 치료자가 능동적으로 역할하고, 어떤 상황이 문제되는지와 그런 상황에서 환자가 무엇을 할 수 있는지 등 질문을 중심으로 치료를 진행하게 된다.

 

이 과정에서 치료자는 환자의 문제행동과 사고의 패턴을 알아내어 효과적인 대응전략을 개발하도록 도와주는 방식을 활용하게 된다.



1. 인지와 생각 바꾸기

최근 정신의학은 생각이 행동과 감정에 강한 영향을 미친다는 것을 인식하기 시작하였다. 여기에 합리정서치료의 창안자인 엘리스(A. Ellis)는 불필요한 괴로움을 유발하는 비합리적인 생각을 변화시키기 위한 치료적인 기법을 개발했다. 그의 연구는 이론의 정립과 임상적인 기법의 개발로 이어졌고, 정신과 의사인 아론 벡(A. T. Beck)은 1976년에, 우울증이 어떻게 비합리적인 생각과 관련이 있는지를 밝혀냈다.

그 이후 아론 벡과 그의 연구진들은 불안을 유발하거나 악화시키는 생각을 바꿀 수 있는 다양한 방법들을 고안하였다. 심리학자인 하임버그(R. G. Heimberg), 그리고 클락과 웰즈(D. M. Clark & A. Wells) 등도 인간의 생각과 신념이 사회공포증을 일으키고 유지시키는데 중요하게 역할을 한다는 점을 밝혀내면서 사회공포증에 대한 인지행동이론과 치료기법을 고안해 냈다.

이런 것은 거의 인지와 관련되는 것으로써 인지치료로 부를 수 있는 이론들이다. 이런 인지행동치료는 다음의 세 가지를 기초로 하는 편이다.



1) 행동을 변화시키는 인지

인지는 행동을 변화시킨다는 원리가 인지치료의 일차적인 핵심이다. 인지는 생각과 감정을, 그리고 행동을 유발한다는 도식을 갖기 때문이다. 이때 부정적인 인지는 부정적인 사고와 감정을, 긍정적인 인지는 긍정적인 생각과 감정을, 그리고 행동을 유발시킨다.

 

이런 것은 인지가 긍정적으로든 부정적으로든 감정과 행동에 영향을 준다는 원리에서 이해된다. 사람이 불쾌한 일을 경험했을 때 그 일에 대해 생각하게 되며, 그 일을 생각하는 특성은 그대로 반응에 영향을 미치게 된다는 것이다.

예를 들면, 이웃에 사는 사람이 인사하지 않고 지나갔다고 하자. 이때 이웃 사람이 자신을 무시해서 그런 것이라고 생각하게 되면 기분이 나빠질 것이고, 다음에 서먹하게 대할 것이다.

그러나 알아보지 못해서 인사를 못했다고 생각한다면, 기분이 나빠지지 않을 것이므로 다음에 그 사람을 보아도 아무렇지 않게 대할 수 있을 것이다. 이런 것은 모두 인지를 어떻게 하는가에 따라 달라지는 행동의 문제를 의미하는 것이기에 인지가 행동을 변화시키는 원리라는 것이다.

2) 생각을 통제하는 인지

인지는 행동을 변화시키는 요인이라고 전술했다. 이런 것이 어떻게 가능한 것인가를 질문하면 그것에 대한 답변은 인지가 생각을 통제하는 기능을 갖기 때문이라고 말해야 할 것이다. 인간은 행동하기에 앞서 생각하는 특성이 있는데, 이런 경우에 인지는 생각을 통제하는 경향이 있다.

 

그러면 인간은 어떻게 인지하는가에 따라 생각을 통제할 수 있고 바꿀 수 있기 때문이다. 이런 원리는 생각에 앞서서 인지가 먼저 작용하는 순서에 의한 것이다.

인지치료에서는 사람은 누구든지 자신의 사고방식을 알고 평가하는 것이 가능하다고 보고 있다. 그러면 사람은 생각을 어떻게 바꿀 수 있는가. 그것은 인지의 틀을 바꾸는 것으로 가능해진다는 것이다. 부정적으로 인지하는 것을 긍정적으로 인지하게 만들면 되기 때문이다. 이런 원리는 인지가 생각을 만들어 내는 틀이라는 점에서 이해된다.

이처럼 인지가 생각을, 그리고 생각이 감정을 일어나게 만들고, 감정은 행동을 유발하는 도식을 갖는다면, 생각의 근원은 먼저 인지의 문제로 귀결된다.

 

이렇게 환자가 자신의 사고방식을 알면 더 적응적인 것으로 변화시킬 수 있다. 이는 치료자가 환자의 부적응적인 생각을 파악해 적응적인 생각으로 바꾸는 작업에 대해 중점적으로 배워야 할 이유이다.

3) 행동을 바꾸는 인지

인지는 행동을 바꿀 수 있다. 행동은 생각을 바꿈으로써 가능해진다는 점에서다. 행동에 앞서 생각이 있기에 사람은 행동하기 전에 먼저 생각한다는 것이다. 물론 행동하면서도 생각하는 사람도 있을 것이다.

 

그런 경우에는 생각이 진정으로 행동을 바꾸는가에 대해서는 정확하다고 보기 어려울 것이지만, 그래도 우리는 행동하면서 생각한다는 일이 정상적이지 않은 경우로 보아야 할 것이다.

이런 경우는 매우 특이한 경우에만 가능할 것이기에 부분적으로 인정할 수 있지만, 일반적이지는 않을 것이기 때문이다. 이로써 생각을 바꿈으로써 감정이나 행동을 바람직한 방향으로 바꿀 수 있다는 생각이 분명해진다.

 

그러면 환자가 자신의 생각을 변화시킬 수 있다면, 자신의 감정과 행동도 역시 변화시킬 수 있다. 이는 치료자가 환자의 잘못된 생각과 신념을 알아내어 적응적인 것으로 바꾸는 방법을 배워야 하는 이유이다.

2. 사회공포증과 인지의 변화

사회공포증은 인지의 변화로 치료가 가능한 것인가. 이것은 인지치료에서 그 답변을 얻어야 할 사안이지만, 이런 질문에 대하여 인지치료는 일단 긍정적이다. 그것은 사회공포증도 다른 공포증의 범주에서 생각할 수 있다는 점에서 우리는 다음의 몇 가지로 구분하여 고찰해야 한다.

1) 공포증의 파악

최근 연구들은 공포증치료에서 인지의 변화를 중요시한다. 공포증을 치료하는 핵심적인 기제는 긴장이완보다는 공포자극이 더 이상 위험하지 않다는 것을 재학습하는 인지의 변화로 보기 때문이다. 그것은 인지치료가 환자가 상상 속에서 두려운 상황에 직면하는 것보다는, 실제 공포상황에 직면하는 것이 중요함을 점차로 인정한 결과이다.

이것은 인지치료의 효과와 연구결과의 축적에서 비롯된 것이기도 하다. 그러면 사회공포증을 극복하기 위해서 환자가 먼저 해야 할 일은 자신의 사회공포증을 철저하게 파악하는 것이다. 자신의 사회공포증을 철저하게 관찰하는 것만으로도 사회공포증의 치료에 도움이 되기 때문이다.

실제로 사회공포증으로 인해 상담소를 찾은 많은 환자들은 첫 면담을 통해 자신의 사회공포증을 이해하고 관찰할 수 있게 되었을 때 훨씬 편안해졌다고 보고하였다. 이들은 이제 더 이상 불안에 압도되어 자신이 어떻게 반응하고 있는지도 모르는 혼돈 속에서 헤매지 않아도 되기 때문이다.

2) 증상 인식과 통제감

인지치료에서 증상의 인식은 질병의 변화를 가져온다. 환자가 자신의 사회공포증에 대해 잘 인식할 수 있게 되면, 증상에 대해 어느 정도 통제할 수 있는 감각이 생기기 때문이다. 이런 통제감은 그 상황에 적절하게 대처할 수 있는 여유를 줄 뿐 아니라, 노력하면 극복할 수 있을 것이라는 자신감을 갖게 만든다.

증상 인식에서 환자는 다음의 3가지, 즉 신체적 반응, 자동적인 생각, 그리고 행동을 관찰해야 한다. 먼저는 불안해질 때 자신의 신체적 반응을 관찰해야 한다. 환자는 불안해질 때 다양한 신체적 증상들을 경험할 것이다. 그 다음으로 관찰해야 할 것은, 사회적 상황에 접했을 때 떠오르는 자동적인 생각이다.

이런 자동적인 생각은 거의 의도하지 않고 노력하지 않아도 머릿속에서 떠오르게 된다. 때로는 이런 생각들을 의식하지 못하는 경우도 있지만, 이런 생각을 파악하는 훈련을 하면 쉽게 알아차릴 수 있다.

마지막으로 불안해질 때 개인이 하는 행동을 관찰해야 한다. 전형적으로 사회공포증의 삶들은 두려운 상황을 회피하려 한다. 개개인의 회피행동은 상황에 따라 모두 다르다. 그 행동들을 잘 관찰해야 한다. 전술한대로 사회공포증 환자들에게는 두려운 상황을 계속 회피하는 상황에서 적절히 행동할 기회는 점차 감소하게 된다.

 

사실은 그렇게 걱정할 만한 일이 일어나지 않는다는 것을 배울 수 없게 된다. 이런 회피로 인해 사회공포증은 계속적으로 유지되는 것이다.

특히 이들은 이렇게 두려운 상황을 완전히 회피할 뿐 아니라, 안전하게 행동을 함으로써 미묘하게 회피한다. 그들은 불안과 위험을 최대한 감소하려고 시도하는 나름대로의 대처인 안전행동은 불안을 일시적으로 감소시켜 준다는 점에서다. 그러나 장기적으로는 그 상황에 적극적으로 직면하지 않게 함으로써 사회공포증의 치료에 큰 장애가 초래된다는 점이 간과되어서는 안 될 것이다.

 

3. 자동적 생각의 발견

자동적 사고란 자신도 모르게 스치고 지나가는 생각을 뜻 한다. 우울증 환자나 정신장애를 가진 환자들이 아니라고 해도 사람은 대개 그 생각에 따라 습관으로 행동하는 경향이 있다. 이런 것은 사람이 자동적인 생각에 의해 행동하기 때문이라고 보아야 한다. 자동적인 사고의 발견과 관련하여 우리는 다음의 사례를 들어서 몇 가지로 구분하여 기술해야 한다.

1) 사례자에 대한 기초사항

입사한지 10년 되는 직장인이다. 그는 중소기업 중견 과장으로 매우 성실한 삶을 살고 있는데, 그에게는 말 못 할 고민이 있다. 그는 과장이 되면서 사장과 간부들 앞에서 부서의 업무사항을 보고할 일이 많아졌는데, 보고할 때면 가슴이 쿵쾅거리고 진땀이 나면서 온몸이 뻣뻣해져 도무지 정상적으로 발표할 수 없는 것이다.

이에 대해 그는 너무 긴장하다 보니 목소리도 평소처럼 나오지 않고, 심하게 떨리게 된다고 생각하고 있다. 이렇다 보니 번번이 자신이 준비한 것을 정상적으로 얘기도 못하고 되도록 빨리 끝내 버린다. 그리고 나서 발표를 정상적으로 못하는 사람이라고 자신을 심하게 자책한다. 이런 이유로 그는 발표를 앞두는 경우에는 며칠 전부터 잠을 못 자고 고민한다.

2) 자동적 생각에 대한 인식

위 사례에서 드러나는 것은 그에게 발표하기 전과 발표하는 동안에 중요하게 작용하는 것이 바로 자동적인 생각이라는 것이다. 자동적인 생각은 자신도 모르게 부정적으로 이끌어가는 요인이라는 점에서 환자는 자동적인 생각에 대하여 인식해야 한다. 이때 환자는 자동적인 생각이 언제 어떻게 자신에게 해를 끼치는지에 대해서 정확하게 인식해야만 한다.


이런 자동적인 생각은 대개 대인관계에서의 경험에서 발견되는 편이다. 대인관계 상황에서 자신이 경험하는 생각이 어떻게 부적응적인 영향을 주는지를 생각해 보면 되기 때문이다.

 

다만 자동적인 생각은 거의 의도하지 않고 노력하지 않아도 머릿속에서 떠오르게 되지만, 많은 경우에 스스로도 이런 생각들을 의식하지 못하는 경우도 있다. 이런 점을 고려하여 자동적인 생각에 대해서 우리는 다음과 같은 특성으로 정리하게 된다.

-분명하고 간결하다: 마치 전보다 속기처럼 짧게 생략된 형태로 머릿속에 빨리 스쳐간다.

-자동적이다: 그것들은 거의 반사적으로 일어난다.

-그럴 듯 하거나 합리적인 것처럼 보인다: 그것이 옳은지 의문을 갖거나 검증하지 않은 채 무조건 합리적인 것으로 받아들인다. 따라서 그러한 생각이 틀리다는 객관적 증거가 있음에도 불구하고 생각으로 떠오를 수 있다.

-반복적이고 강력하다: 그것들은 강박적 성향이 있어서 계속 반복적으로 나타나며, 중단시키기가 어렵다.

-특별하다: 그것들은 상황에 의해 결정된 것으로서 어떤 반응들을 자극할 수 있다.

자동적 사고란 일단 환자가 그것을 인식하는 것이 일차적이라고 보아야 한다. 그것은 환자가 인식할 수 있어야만 그다음의 단계로 나아갈 수 있기 때문이다. 환자가 자신의 자동적인 생각을 인식하지 못하고 행동하는 경우에는 행동을 수정하기에 어려운 것은 물론 시간적으로도 상당한 허비를 해야 하는 것이기도 하다.

 

3) 자동적 생각의 기록

경우에 따라 자동적인 생각은 해를 끼치지 않으며, 심지어는 즐거움을 주기도 한다. 그러나 공포증을 포함한 다른 심리장애에서 이런 자동적인 생각은 환자에게 해를 끼치는 편이다.
예를 들면, 어떤 환자가 아주 매력적인 이성과 대화를 하고 있다고 생각해 보라. 머릿속에는 이런 생각들이 떠오를지 모른다.
이 사람은 별로 날 좋아하지 않아. 정말 무슨 말을 해야 할지 모르겠어.
난 바보야. 난 실패자야. 어떤 상황과 관련된 이런 생각의 흐름은 이후 비슷한 상황을 만나게 되면 다시 힘들게 만든다.

사회공포증환자는 무슨 말을 해야 할지 모르게 되며 스스로 바보나 실패자처럼 행동하여 자신이 예상했던 대로 되어버리고 만다. 자동적 생각은 생활의 일지를 기록할 때 발견된다. 그렇다면 이러한 순환의 고리를 어떻게 끊을 수 있을까?

 

새로운 생각, 신념, 기대를 어떻게 만들 수 있을까? 이런 것들을 변화시키기 전에 치료자는 우선 환자의 생각, 신념, 기대를 찾아내야 한다. 그러기에 환자의 부적응적인 생각을 알아내기 위해서 환자는 마음속에 무슨 일이 일어나고 있는지를 살펴보고 기록해야 한다.

이런 작업은 쉬울 수도 있고 어려울 수도 있다. 다른 기법을 배울 때도 마찬가지이지만, 여기에도 노력과 연습이 필요하다. 열심히 연습하면 환자의 머릿속에서 흘러가고 있는 생각을 곧바로 알아차릴 수 있기 때문이다. 환자는 물론 자신의 생각을 살펴보는 것만으로도 이미 사회공포증을 극복하는 좋은 수단을 갖게 될 것이다.

 

자동적 생각을 기록하는 데는 일지를 이용하는 것이 좋다. 환자는 부적응적인 생각을 할 때 그 내용을 기록하면, 유용하게 활용할 수 있기 때문이다.

며칠 혹은 몇 주일 전에 불안이 유발된 상황을 기억해서 생각해 내려고 하는 것은 무척 비생산적인 일이기에 그날그날 기록해야 보다 더 많은 내용을 수집할 수 있다. 부적응적인 자동적인 생각을 잘 파악할 수 있는 기회는 대인관계 상황에서 불안을 느낄 때이다. 따라서 생각일지의 첫 칸에는 스스로 평가한 0에서 10까지의 불안지수를 기록해야 한다.

 

두 번째 칸에는 그 상황에서 무슨 일이 일어났는가를 구체적으로 기록해야 한다. 세 번째 칸에는 머릿속을 스치고 지나가는 생각을 그대로 기록해야 한다. 어렵지만 가급적이면 생각하게 되는 순간에 적는 것이 좋다. 이것이 머릿속을 흘러가는 생각을 정확하게 알아내는 최선의 방법이기 때문이다.

 

4. 인지의 오류

인지의 오류는 환자가 정확하게 인지하지 못하는 현상이다. 인지란 흔히 감각으로 뇌에 들어오는 지각을 과정을 거쳐서 자신의 생각이 가미되어 처리되는 뇌의 정보처리의 과정이다. 그런 점에서 인지적 오류는 이런 인지의 과정이 바르게 되지 못하는 현상이며, 자동적인 사고에 공통적으로 나타나는 체계적인 잘못이다. 사회공포증 환자들은 다음의 몇 가지들에 인지의 오류를 보인다.

1) 과잉추론의 문제

과잉추론은 일정한 근거를 갖지 않고 지나치게 생각을 작용하는 행위이다. 이런 경우에는 대개 자기 방식을 기준으로 하기 때문에 자기의 마음대로 생각하는 경향이 있기에 지나치게 주관적인 특성이 작용한다.

 

이때 과잉추론의 오류는 환자가 주관적인 판단이나 인상에 따라 결론을 내리고, 그것이 마치 객관적이고 정확한 사실인양 생각하는 것이다. 이런 오류는 남들이 나를 바보 같다고 생각할 거야. 내가 떠는 모습을 보면 발표를 정상적으로 못한다고 생각할 거야. 음식 주문 하나도 정상적으로 못하고 버벅거린다고 생각할 거야 등이 있다.

사회공포증 환자들은 남들이 자기를 어떻게 생각하느냐에 지나치게 신경을 쓴다. 물론 남들이 자신을 어떻게 생각하는가를 확실하게 알아보는 방법은 상대방에게 직접 물어보는 것이 옳을 것이다. 그러나 이들에게 이런 일은 너무나 불안하고 위협적이기에 자신의 생각이나 느낌으로 상대방의 생각이나 느낌을 추론한다. 그리고는 이런 자신의 생각이나 느낌이 객관적인 사실처럼 믿어버린다.

 

이들에게 그렇게 생각할 만한 근거가 있느냐?고 물으면, 흔히 그건 척 보면 알 수 있어요. 확실해요.라는 식으로 대답한다. 그들은 그렇게 생각할 만한 어떤 객관적인 근거도 없지만, 그 생각에 대해서 매우 확신하는 것이다.

2) 관계사고적 경향

인지 오류에서 특이한 것은 관계사고적 경향이다. 관계사고적 경향은 모든 것을 자기와 관련시켜 생각하는 것이다. 이때 환자는 모든 잘못을 자기의 탓으로 돌리는 이른바, 내 탓하기의 오류이다. 자기와 아무런 관련이 없는 일에 대하여 내 탓이야 나 때문에 생긴 일이야라고 생각하는 것이다.

 

이런 오류에 빠지면 다른 사람들이 아무런 의도 없이 취하는 행동을 자기와 관련지어 생각하기에 불필요한 책임감이나 죄책감과 불안감을 느끼게 된다. 예를 들어, 얘기 중인 상대방이 우연히 또는 속이 불편해서 잠시 얼굴을 찡그릴 수 있다.

 

이때 사회공포증 환자는 내가 불편하게 해서 또는 나하고 얘기하는 것이 재미가 없어서 상대방이 얼굴을 찡그렸다고 생각한다. 또한 이런 방식으로 생각하는 경향의 환자들은 어느 정도 알고 있는 사람과의 관계에서만 불안을 느끼는 것이 아니라 불특정 다수와의 관계에서도 불안을 느낄 수 있다.

 

이런 경우에 환자는 전철을 타거나 버스에서 같이 앉거나 길에서 우연히 스쳐 지나갈 때, 누군가가 우연히 얼굴을 찡그리거나 자리를 옮기기라도 하면 자기 때문이라고 생각한다.

 

어떤 대기업 사원은 학교를 다닐 때부터 다른 사람들 앞에서 무엇을 하려고 하면, 불안해지고 긴장이 되어서 되도록 사람들 앞에 나서지 않으려고 애쓴다. 그가 신입사원일 때, 점심 후에 자기 사무실로 돌아오고 있었는데, 여러 명의 여사원들이 커피를 마시면서 수다를 떨고 있었다.

그는 매우 쑥스러웠지만 다른 길도 없고 해서 그 앞을 지나쳤는데, 마침 여사원들이 자기들끼리 깔깔 웃었다. 그는 너무 긴장하면서 지나가는 자신의 모습이 우습게 보여서 그녀들이 웃었다고 생각했다.

 

그 후로 그는 사람들이 많이 모여 있는 앞을 지나가기가 매우 어려웠다. 사람들은 우연히 자기들끼리 우스운 얘기를 할 수도 있고 별 이유 없이 찡그리기도 한다.

 

그러나 인지적 오류를 하는 사람들에게는 이런 모든 것들이 자기 때문에 일어난 일이 되어버린다. 심지어는 세상의 많은 나쁜 일들이 모두 자기 탓이다. 이렇게 되면 그들은 늘 죄스럽고 부끄러운 마음을 가지고 살아갈 수밖에 없다.

 

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