3. 사회 불안장애(공포증)(Social Anxiety Disorder)의 심리치료

 

3. 사회 불안장애(공포증)(Social Anxiety Disorder)의 심리치료 

 

 

3) 인지 오류에 대응하는 방법

사회공포증 환자의 극단적인 생각은 인지적인 오류에서 파생된다. 그들은 상황과 현실을 있는 그대로 파악하려 들지 않고 과장하여 파악하는 경향으로, 그 결과는 실제와 매우 다른 경향을 보인다.
이런 현상은 그들이 상황이나 현실에 적절하게 대처하지 못하기 때문이다.

 

 

사회불안장애 사례

 

그녀는 소심하고 수줍음이 많은 성격의 여대생이다. 그녀는 다른 사람들 앞에서 말하거나 부탁할 때 매우 떨고 긴장한다. 그녀가 제일 어려워하는 것이 발표하는 것인데, 발표를 하려고 하면 발표하다 목소리가 떨리고 더듬거리면 친구들이 나를 무시할 거야. 난 너무 창피해서 학교를 그만두어야 할 거야! 라는 생각이 자꾸 들어 발표해야 할 시간에 가지 않거나 수강과목을 변경하고 만다.

이럴 때 그녀가 발표할 때 목소리가 떨리고 더듬거린다해서, 실제로 어떤 일이 일어날까? 라고 질문해 보면 도움이 된다. 그녀의 목소리가 떨리고 더듬거리면 친구들은 숫기가 없나보다고 생각하거나 긴장했다 정도로 생각할 것이다. 그녀가 발표를 좀 못한다 해서 친구들이 무시하거나 거부하지는 않을 것이기 때문이다.

중요한 것은 그녀가 어떻게 말하는가의 문제가 아니라, 그녀가 무엇을 말하는가의 문제이다.
그녀가 발표를 잘하지 못해도 열심히 준비해서 내용이 충실하다면, 친구들은 그녀를 무시하지 않을 것이고 성실하게 준비한 것을 알아줄 것이다. 또 자신에게 최악의 경우에 어떤 일이 일어날까? 라는 질문을 해 보는 것이 이런 생각을 바꾸는데 도움이 된다.

최악의 경우 몇몇 학생들이 발표를 못한다고 수군거린다면 어떻게 될까? 친구들 몇몇이 쑥덕거리므로 그녀는 학교를 그만둘 수밖에 없는가? 개인은 모든 사람들한테 다 인정받을 수는 없다. 친구라면서 그 정도의 일로 쑥덕거린다면 그 사람한테 인정받지 못한다고 애석해할 필요가 있을까? 등의 질문이다.

 

4) 인지치료와 행동실험

인지치료에서는 행동실험을 단행한다. 이 실험은 자동적 생각에 대한 것을 점검하기 위한 것이다. 사화공포증 환자가 자신에게 밀려오는 자동적 생각에 잘 대처하기 위해서이다. 이것은 다음과 같은 과정으로 이루어진다.

(1) 자동적 생각의 검증방식

인지치료에서 행동실험이란 자신이 가진 자동적인 생각이 합리적인지 아닌지를 알아보기 위해 직접 실험하는 것이다. 사회공포증 환자들은 부적응적인 자동적인 생각을 성공적으로 바꾸기 위해서는 다른 사람들의 생각과 반응을 평가하는 방안들을 개발해야 한다. 이와 관련하여 다른 사람들의 생각을 알아보는 두 가지 방식이 있다. 여기에는 먼저 타인의 행동 반응을 통한 것이다. 이는 다른 사람들의 어떤 행동에서 나에 대한 평가를 추측해 보는 방법이다.

예를 들면, "어떤 사람이 나를 지루하다고 생각하게 되면, 그 사람들은 나에게 어떤 식으로 행동할까? 나는 그들에게 무엇을 볼 수 있을까?" 생각해 본다. 그 다음으로는 직접 질문하는 것이다.

다른 사람들이 나에 대해 알아차리고 생각하는 것이 무엇인지를 알기 위해 직접 질문하는 방법이다. 여기에는 다음의 행동실험의 진행절차가 도움이 된다.


A. 검증해 볼 자동적인 생각을 정한다. 이때 구체적이고 관찰 가능한 행동들로 정의해야 한다.


B. 이 자동적인 생각을 지지하거나 반증하는 근거를 검토해 본다. 과거 경험은 어땠는지, 다른 사람이라면 어떻게 행동했는지를 객관적으로 생각해 보아야 한다.


C. 자동적인 생각을 잘 검증할 수 있도록 행동실험을 계획한다.

예를 들면, 내가 이렇게 행동하면, 다른 사람들은 어떻게 행동할 것이다라는 식의 생각을 검증할 수 있다.


D. 행동실험이 자동적인 생각을 반증해 주는지 지지해 주는지 결과를 기록한다. 부적응적 자동적인 생각에 대한 확신의 정도에서 큰 변화가 없었다면, 무엇이 문제였는지를 기록하고 자동적인 생각을 새롭게 검증해 볼 계획을 세운다.

 

E. 이 절차를 통해 자동적인 생각이 잘못되었다면 새로운 자동적인 생각으로 바꾸어 본다.

(2) 자동적인 생각의 검증단계

잘못된 자동적인 생각을 검증하기 위한 행동실험의 첫 번째 단계는, 자동적인 생각들을 명확하고 검증 가능한 구체적인 행동으로 정의하는 것이다. 이 생각들을 가능한 한 명확히 정의해야 하고, 일단 정의하고 나면 그런 생각들의 구체적이고 관찰 가능한 예를 만들어 보아야 한다. 예를 들면, 나를 우습게 생각하는 것의 구체적인 예로 내가 중요한 얘기를 했을 때 무시하거나 비웃는 것을 들 수 있다.

이렇게 명확하게 정의하고 나면 일부러 실수해서 다른 사람들의 반응에서 예상한 결과를 보이는지 아닌지를 알아보는 행동실험을 할 수 있다. 잘 준비된 행동실험은 인지적 정서적 변화를 가져오는데 큰 힘을 발휘한다. 

 

이와 관련하여 컴퓨터 프로그래머인 어느 직장 남성을 예로 들어보겠다. 그는 다른 사람들이 늘 자신을 쳐다보는 것 같고, 자신이 쳐다보면 자신의 시선이 불편감을 주기에 상대가 시선을 피한다고 생각하였다. 여기에 환자가 검증해 볼 것들은 다음과 같다.

자동적인 생각-사람들은 내 시선과 모습이 어색하고 불편해서 나를 쳐다볼 것이다. 생각을 지지하는 증거-내가 시선을 사람들에게 향하면 항상 누군가 쳐다보는 사람이 있었다. 생각을 반증하는 증거- 누군가가 쳐다본다고 생각되어서 그 사람을 쳐다보면 가끔 보이지 않는 경우가 있었다. 

 

행동실험 계획-누군가 나를 쳐다본다고 생각하는 순간 실제로 그 사람이 쳐다보는지 확인해 보아야 한다. 이때 우연하게 서로 쳐다볼 수 있으므로 10명 정도를 대상으로 확인해 보아야 한다.

결과의 기록-지하철이나 거리나 회사 자료실에서 누군가 쳐다본다고 생각하는 바로 그 순간 그 사람이 쳐다보는지를 확인한 결과, 10명 중 8명은 나를 쳐다보지 않았다. 결론-사람들은 내 시선과 모습이 어색하고 불편해서 나를 쳐다볼 것이다는 가정은 잘못된 생각이었다. 다음과 같은 합리적인 생각으로 바꾸어 볼 수 있다.

- 사람들이 내가 어색해 보여서 나를 쳐다본다는 객관적인 근거는 없었어. 내가 너무 과민하게 생각했던 거야.

- 사람들은 보통 자기 일이나 생각에 빠져 누군가를 자세히 관찰하고 있지 않아.

이상에서 우리는 자동적인 생각에 대해서 살펴보았다. 사회공포증 환자들에게 경험되는 자동적인 생각은 대개 부정적인 성격이다. 이런 점에서 환자는 자동적인 생각을 인지하여 통제할 수 있는 훈련이 필요하다. 

 

처음에는 그것을 인지하기도 어렵겠지만, 이를 훈련하면 그것을 의식할 수 있을뿐 아니라 의식하는 만큼 통제가 가능하게 될 것이다.

 

4)합리적인 생각의 훈련

합리적인 생각은 현실에 맞게 생각하는 현상이다. 잘못된 자동적인 생각은 그것을 타당하고 현실적인 생각으로 바꾸어야 한다. 잘못된 자동적인 생각을 바꾸려면, 직접 반박하거나 무효화시키는 합리적인 생각을 적고 시연을 해 보아야 한다.

사회공포증은 부정적 프로그램에 의해 불안이 일어나는 것이므로 긍정적인 프로그램으로 대체함으로써 불안을 줄일 수 있다. 언제 부정적이고 부적응적으로 생각하게 되는지를 자각하고 부적응적인 생각을 적응적이고 합리적인 생각으로 바꾼다면, 그들의 생각은 선회하기 시작할 것이다.

내가 정말로 합리적인 생각을 믿지 않는다면 어떻게 합리적인 생각으로 바꿀 수 있는가?
라고 질문을 하면서 부적응적인 생각에 대한 믿음을 포기하기 어렵다면 합리적인 관찰을 하도록 시도해야 한다.

 

(1) 합리적인 생각을 위한 지침

전술한 언어적 기법과 행동실험을 통해서 부정적인 생각에 대한 집착을 약화시킬 수 있다. 이를 통해 대부분의 부적응적인 생각이 현실적으로는 근거가 없는 생각이라는 것을 발견하게 될 것이다. 최악의 경우에도, 그것은 부분적이거나 때때로만 사실일 것이다.

 

이로 인해 그들은 자신의 부적응적인 생각을 불신하기 시작하는 순간부터가 긍정적이고 합리적인 생각으로 바꿀 준비가 된 것이다. 이렇게 합리적인 생각으로 바꿀 때 유의할 점이 있다.

첫째로 합리적인 생각은 자신의 말이어야 한다. 추상적이거나 자신의 문제에서 나온 말이 아니어야 한다.

 

둘째로 자신의 특정한 관심사에 직접 적용되어야 한다. 만일 자신이 얼굴이 빨개지는 것을 걱정스러워한다면 합리적인 생각에는 땀이 많이 나는 것에 대한 생각이 들어가서는 안 된다.

 

셋째로 합리적인 생각은 현실적이어야 한다. 가끔 난 절대 불안해하지 않을 거야. 또는 차분해져야지. 난 더 이상 어리석은 말은 안할 거야라는 식으로 두려운 생각을 대체하려는 사람들이 있다. 이런 말들은 비현실적이기 때문에 효과를 볼 수 없다. 불안을 완전히 통제하거나 없애는 것은 불가능하기 때문이다. 또 난 더 이상 어리석은 말은 안할 거야라는 생각은 결국 완벽주의를 나타내는 것일 뿐이다. 스스로 이 정도면 괜찮아라고 생각하는 수준이면 된다.

 

넷째로 합리적인 생각은 상대적으로 짧고 간단해야 한다. 간결하고 짧게 만들면 기억하기도 쉽고 사용하기도 편하다.
이런 생각을 잘 활용하려면 이 점을 명심해야 한다.

 

다섯째로 합리적인 생각에 믿음을 갖는 것이 중요하다. 필요하다면 언어적 기법이나 행동실험을 먼저 사용하여 부적응적인 생각에 도전하고, 그 다음 믿음이 생기면 합리적인 생각으로 바꾼다. 지금 자신이 바꾼 합리적인 생각을 적어 보아야 한다.

 

일반적으로 합리적인 생각은 이런 행태를 많이 띤다.

대부분의 사람들은 내가 ~해도 그걸 받아들일 거야.
난 다른 사람이 날 거부하는 것을 받아들일 수 있어.

이런 합리적인 생각들은 거부의 가능성과 심각성을 감소시키는 말들이다.

첫 번째 문장은 거부의 가능성이 실제로 낮다는 것을 상기시켜주고, 두 번째 문장은 거부를 극복할 수 있다는 것을 알려주는 말이다. 또한 거부의 결과가 자신이 두려워하는 만큼 그렇게 심각한 것은 아니라는 것을 상기시켜 줄 것이다.

2023.03.06 - [임상심리학/DSM-5] - 급속안구운동수면 행동장애(Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder) 진단적 특징

급속안구운동수면 행동장애(Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder) 진단적 특징

(2) 합리적인 생각을 위한 방법

합리적인 생각을 하기 위해서는 여러 가지 방법들이 필요하다. 먼저 2주 동안은 하루 몇 분 동안 합리적인 생각의 목록을 작성하여 천천히 그리고 주의 깊게 읽어야 한다. 그것을 읽는 동안 그 생각이 사실이라고 얼마나 믿고 있는지를 느껴보는 것이 좋다.

 

이렇게 하면 그것들을 더 깊은 의식 속에서 통합할 수 있다. 합리적인 생각의 목록은 눈에 잘 띄는 곳에 붙여놓고 하루에 한 번씩 주의 깊게 읽어야 한다.

합리적 생각을 테이프에 녹음하는 방법도 있다. 녹음할 때는 합리적인 생각 간에 약 50초의 간격을 두고 녹음하여 생각할 만한 시간을 두는 것이 좋다. 녹음을 마치면 녹음된 합리적인 생각을 듣기 전에 깊이 이완된 상태에서 10-15분 정도 있어야 한다. 

 

이완된 상태에서는 합리적인 생각에 대해 더 수용적으로 받아들일 수 있기 때문이다. 합리적 생각을 적은 대처 카드를 만들어 휴대할 수도 있다. 이 카드에는 아주 구체적으로 적을 수 있을 정도의 공간이 필요하다. 언뜻 보기에 매우 간단한 것 같지만 그 효과는 상당히 크다.

발표하기 전이나 대화하기 전이나 매력적인 사람에게 다가갈 때와 같이 두려운 상황에서 이 카드를 보면서 합리적인 생각을 되풀이하면 불안 증상이 크게 완화된다. 중요한 것은, 카드에 적힌 말들이 현실적인 방법으로 자신을 안심시킨다는 점이다. 

 

지나치게 높은 거부 가능성과 심각성을 반박할 수 있는 내용을 카드에 적도어야 한다. 카드에는 긍정적인 자기암시가 담겨져 있지만, 카드를 볼 수 없는 상황을 위해서 계속 극복하는 말을 기억하고 있어야 한다는 것을 명심해야 한다.

 

3) 부정적인 생각에 대한 대응법

 

부정적인 생각은 단지 자기제한적인 정신적 습관일 뿐이다. 자신이 건설적이지 않은 생각을 하는 때를 주목하고 부적응적인 생각을 더 타당하고 현실적인 생각으로 대체함으로써 이런 습관들을 깨뜨릴 수 있다. 

 

타당하고 적응적인 생각의 습관을 들여서 내 것으로 만드는 데는 많은 반복 연습이 필요하다. 더 타당하고 현실적이며 유용한 사고방식을 배우는 데는 반복과 노력이 필요하기 때문이다.

이와 관련하여 그들은 이렇게 생각하면 도움이 된다. 다른 사람들 앞에서 말을 해야 할 때가 다가오면 난 불안해질 것이다. 내 가슴은 두근거릴 것이고, 나는 얼굴이 붉어질 것이다. 그러나 난 불안해져도 최선을 다할 수 있어.

"불안은 불편하지만, 곧바로 사라질 것이라는 것을 난 알아. 완벽할 필요는 없지"

"난 내가 불안을 직면할 수 있는 용기가 있다는 게 참 자랑스러워"

"내가 좀 떨고 불안해한다고 해서 끔찍한 일이 일어나지는 않아"

"기껏해야 다른 사람들이 좀 긴장했나보다 생각하는 정도이다"

"누군가가 이 일로 날 거부한다고 해도 세상이 끝나는 건 아니잖아?

"내가 말을 유창하게 하지 못해도 내가 소중히 여기는 사람들은 여전히 날 사랑할 거야"

"난 내가 할 수 있는 최선을 다하면 돼"

지금까지 우리는 사회공포증과 인지치료에 대해서 기술했다. 이것은 앞장에 이어서 사회공포증에 대한 인지치료를 시도한 것이다. 인지치료는 생각을 바꾸는 것을 중요시하고, 인지는 사고에 앞서 이루어지는 정신의 작용이기 때문이었다.

이런 시각에서 인지치료는 이들의 인지를 바꾸어줌으로써 사고의 전환이 가능하다고 보았다. 사고는 감정을 그리고 행동을 유발하는 요인이라는 점에서였다.

이것은 인지치료가 사회공포증 환자들이 대개 부정적인 인지를 하는 것에 비롯되는 것으로 보는 것에 기초한다는 점에서 우리는 몇 가지로 구분하여 기술해야 했다.

 

2023.03.15 - [임상심리학/DSM-5] - 급식 및 섭식장애(Feeding and Eating Disoders) - 되새김장애(Rumination Disorder)진단기준

급식 및 섭식장애(Feeding and Eating Disoders) - 되새김장애(Rumination Disorder)진단기준

2023.03.06 - [임상심리학/DSM-5] - 섬망(Delirium)진단기준

섬망(Delirium)진단기준